腹腔镜胆囊切除术经验与技巧

腹腔镜胆囊切除术经验与技巧

钟兴谷

成都市青白江区姚渡镇卫生院 四川成都 610306

腹腔镜技术是一种微创治疗手段，效果理想，安全性明显高于开腹式手术。即便如此，腹腔镜胆囊切除术仍存在一定的潜在危险，为最大程度提高安全性，不仅要做好相关的术前准备，在手术过程中还要掌握一定的经验技巧，规范操作，才能有效保证治疗效果与安全性。

腹腔镜胆囊切除术的规范操作经验

①构建气腹

首先进行腹部消毒，麻醉起效后，沿着脐窝下端做一1cm长度的切口，通过这个切口进入气腹针，成功穿刺后开始构建气腹，使腹腔压力逐渐增加至12mmHg-13mmHg，再将1cm套管针插入，这是进入腹腔镜的入口。腹腔镜进入后，通过腹腔镜观察患者的腹腔，以及胆囊情况及与周边组织的关系。

②建立操作孔

在剑突下方约1cm的位置作1长度1cm的横切口，将1cm的套管针由此进入，这是主要的操作孔。之后在右侧锁骨中线、肋缘下方1cm位置做约5mm长度的切口，将5mm的套管针由此进入，这是胆囊抓钳的进入口。在右侧腋前线、肋缘下方的位置做1个约5mm的切口，5mm的套管针由此进入，这是一个辅助操作孔，帮助暴露更多的手术视野。

③胆囊三角的处理

如果胆囊和腹腔中的内脏器官存在粘连，应以海绵棒进行钝性分离。在确保可以有效分辨胆总管、胆囊管以及肝总管后，通过电凝钩在剑突下方的主操作孔进入，并仔细将浆肌层切开，之后朝着胆总管进行钝性分离，以充分将胆总管、肝总管以及胆囊管暴露出来，有效判断这几个组织的解剖关系，在此基础上得以通过电凝钩有效剥离胆囊管，注意不要把周边组织如胆总管给灼伤。在距离胆总管约3mm-5mm的位置采用钛夹钳把胆囊管夹闭，并将其切断。在胆囊三角内侧进行钝性分离，找到胆囊动脉，确定无误后，通过钳子将胆囊动脉夹断。

④胆囊剥离

将胆囊颈部提起来，距肝约5mm的位置仔细将胆囊从胆囊床位置切除，并利用电凝对胆囊床渗血进行处理。检查好确保腹腔没有出血、以及胆管和其他器官损伤后，将胆囊及腹腔镜等手术设备从操作孔取出。

⑤缝合切口

将CO₂放出，使气腹消除，缝合手术切口，因创伤较小可以创可贴闭合。

腹腔镜胆囊切除术的手术处理技巧

①胆囊三角的处理技巧

腹腔镜胆囊手术存在较多的复杂因素，如果处理不当可引起并发症，或中转为开腹手术，影响治疗效果。这其中胆囊三角的处理是关乎疗效的一个关键。因胆囊炎症能够使胆囊三角产生密集的瘢痕组织及粘连，一但处理不好就可能引起并发症。在处理时，对于一些解剖间隙的情况，可采用细尖分离钳，沿着胆囊壁边缘由浅入深逐次钝性分离，每次分离的钳抓组织切勿贪多，不能粗暴，以此防止造成胆囊管和胆囊动脉的撕破伤害。如果没有有效确定解剖关系，那么先尽量少电灼分离。若必须电灼处理，仍当少量多次、小心谨慎的原则朝着胆囊管和胆囊动脉方向把纤维条逐渐离断，每次不易贪多。处理的关键是要明确“三管一壶腹”之间的关系，如果实在有困难，可采用逆行切除的办法。但需要注意这种方法的出血较多，需要在处理过程中做好止血，防止影响视野。对于胆囊管较粗、较短的情况，通过钛夹可能无法有效的完全夹闭，那么可通过双重套扎也可采用结扎的方式，来处理胆囊管。且在处理过程中还应注意胆囊管是否存在结石嵌顿的情况，并加以处理。在处理胆囊管时，不需要刻意强调将周边组织完全处理干净，可附带一些纤维组织夹闭，这样反而更可靠，只要确保没有涉及有肝血管或胆管即可。

②急性结石性胆囊炎的处理技巧

手术过程中可能会遇到急性炎症，导致解剖结构不清，难以辨别解剖关系，特别是胆囊三角无法有效辨认，为手术带来困难。这种情况应尽量沿着胆囊外侧进行分离，找到胆囊颈和胆囊管，并避开胆总管。此外对于急性炎症的患者，将胆囊全部剥离后，则可能会导致肝中静脉支路出血，这种情况下的止血困难，有可能用电凝都没有理想效果。对于出现这种情况的患者，可在镜下通过3-0可吸收线进行8字缝合处理，能够达到有效止血的目的。

③结石嵌顿胆囊管的处理技巧

胆囊管嵌顿的结石往往较小，但会引起炎症、水肿，分离过程中还可能误伤肝外胆管，也难以上钛夹，会增加治疗难度。在处理时，对于结石梗阻部位和胆总管有足够距离的情况，可上1个钛夹，远端则不上。对于靠近于胆总管的汇合部位的结石嵌顿，可通过4号线在靠近胆总管的胆囊管稍微向外的部位即将进行结扎处理，之后利用电凝钩将胆囊管的结石部位表面切开，将结石取出，再挨着结扎线的外侧上钛夹一枚，远侧剪断。分离时应采用电钩为主，在胆囊三角区的结合部位进行钝性分离，紧贴胆囊壁，防止对胆管等造成伤害。

综上，腹腔镜胆囊手术存在较多的复杂因素，如果处理不当可引起较多意外，如胆管损伤、腹腔出血等，或中转为开腹手术，增加患者痛苦。因此治疗时操作者务必严格按照操作规范进行处理，对于一些疑难的问题，应掌握一定的处理技巧，在达到理想手术效果的同时，降低对患者的伤害。