浅谈超声诊断肋骨骨折法医临床的应用

浅谈超声诊断肋骨骨折法医临床的应用

宁克琴 韩东

江苏省淮安市第二人民医院 江苏 淮安 223001；淮安市公安局洪泽分局，江苏 淮安 223100

摘要：目前肋骨骨折的诊断主要根据影像学检查技术，进而影像学的漏诊或误诊对法医鉴定的影响及价值较大。结合本文2个案例分析，司法鉴定中肋骨骨折在法医临床学的现状及鉴定时需要考虑的因素，以提高诊断肋骨骨折的准确率，从而为司法诉讼提供更优质的服务。

关键词：法医学；肋骨骨折；超声诊断

1 案例

1.1 案例1

王某，男，36岁。2017.08.05被他人致伤后住院治疗。入院时查体：呼吸平稳。双侧胸壁压痛，双肺呼吸音清。2017.08.06胸部CT平扫+肋骨三维重建未见肋骨明显错位性骨折。住院期间胸部疼痛无好转，2017.08.08行超声检查提示：右胸壁疼痛处探查见两根肋骨各有一处连续性中断。后于2017.08.23行胸部CT+肋骨三维重建检查示：右侧第6-8前肋见低密度骨折线，可见少许骨痂影，其中第7、8肋骨断端稍错位。提示：右侧第6-8肋骨骨折。

1.2 案例2

钱某，男，24岁。2018.05.12被他人致伤后住院治疗。入院时体检：胸廓对称，无畸形，双侧胸壁无明显压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，右季肋部及左下腹外侧压痛阳性，无反跳痛，未见胃肠蠕动波，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。伤后急诊胸部、腹部CT：未见明显外伤性改变。入院后诉右季肋部疼痛，2018.05.14查彩超提示：右侧肋骨相当于第9第10腋前线水平，骨皮质连续性中断。2018.06.04查胸部CT+肋骨3D示：右侧第8-10肋骨及左侧第10肋骨骨质结构紊乱、骨皮质稍错位，并见骨膜反应及少量骨痂形成。提示：右侧第8-10肋骨及左侧第10肋骨骨折。

2 讨论

在法医学临床实践中，胸部外伤所致肋骨骨折比较常见，因肋骨又具有其较特殊的解剖生理学特点，在诊断肋骨骨折时同一医院不同影像学检查方法或同一医院相同影像学检查方法不同时间的诊断结果往往不同，或者说再加上影像学诊断医生的技术水平不同等主观原因的影响，都会导致肋骨骨折的误诊或者漏诊。肋骨骨折是法医鉴定中较为常见的疑难现象之一，肋骨骨折的诊断对于法医鉴定的影响及价值较大，尤其涉及刑事案件时对肋骨骨折的诊断更为重要。故人体外伤后是否存在肋骨骨折、骨折数量及骨折严重程度、新旧骨折等是决定了刑事案件中加害人是否存在犯罪以及量刑长短和民事案件赔偿的重要依据。

一般说来，X线平片是诊断肋骨骨折的常规和首选检查方法，多数肋骨骨折易确诊，但平片密度分辨率低，受体位影响等因素往往导致漏诊，对于肋软骨骨折、柳枝骨折、骨折无错位或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，有时虽确定有骨折，但骨折数量不能确定。

近些年，螺旋CT是诊断肋骨骨折的重要检查方法。螺旋CT扫描速度快，影像工作后处理功能强大，VR、MPR等重建技术方式广泛应用，使螺旋CT成为诊断肋骨骨折，尤其是隐匿性肋骨骨折的重要检查方法。但螺旋CT仍然对肋骨骨折的诊断存在一定的局限性，螺旋CT、包括其图像后处理技术薄层轴位像、多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮盖法（SSD）等各个序列图像在一些肋骨骨折首诊时也会存在漏诊或错诊，其原因有：1）骨折极其细微，超出螺旋CT的空间分辨能力；2）轻微骨损伤，病理改变仅仅表现为骨小梁的中段或压缩，而骨皮质并无异常改变；3）局部呼吸运动伪影的存在；4）扫描层厚，部分容积效应所致等。

虽然核磁共振（MRI）可以区分陈旧与新鲜性骨折，但仅适用于脊柱和四肢长骨的骨折。MRI可以显示肋软骨骨折，但MRI对肋骨的空间分辨率及信号分辨率低，且肋骨扫描易出现呼吸运动伪影，故在肋骨骨折方面的应用特别少见。

超声在骨折评价方面亦具有可用性、易用性，现正逐渐成为一种重要的成像技术，主要适用于被鉴定人无法立即行X线检查时，或者存在X线检查无法发现隐匿性骨折时，以及判断在出现影像学变化前骨的应激性损伤。与X线、CT或MRI等其他影像学检查技术之间可互相补充、互相印证。正常肋骨超声声像学表现为肋骨骨皮质呈线条状弧形强光带，连续、完整，表面光滑，后方呈无回声或弱回声反射，肋骨内部结构显示不清;肋骨短轴切面骨皮质呈弧状强回声光带。新鲜肋骨骨折显示肋骨骨皮质强回声光带回声中断，有错位时表现为骨折处呈局限性成角或两断端稍有重叠。骨折周围软组织厚，邻近断端处软组织层次素乱，可见骨膜-骨皮质间液性暗区系骨膜下血肿。陈旧性肋骨骨折主要显示骨折处有骨痂生成，骨折断端显示不清。骨痂呈弧状或不规则块状强回声，后方有声影，骨痂后方肋骨骨皮质多不显示，呈宽窄不等的回声失落，骨痂与两端的肋骨骨皮质形成“拱桥”状回声。骨痂前方软组织依骨痂形成的大小有不同程度的变薄。超声在诊断新鲜肋骨骨折时，只要显示肋骨表面的骨皮质是否断裂即可达到诊断目的，一般不需显示肋骨的内部结构。由于肋骨位置表浅，肋骨表面相对平滑，利用超声能清晰显示肋骨骨皮质是否中断，对轻微错位肋骨骨折的错位情况显示良好。一般骨折断端错位超过0.5mm，超声就可显示，超声监测骨折发生后7-15d即能明显探及骨痂形成引起的骨折断端变化。此外，超声检查的最大优点是可动态观察骨折愈合的情况。彩色多普勒超声可实时观测骨痂内血供情况，可帮助评估和预测骨折延迟愈合及骨不连，这是X线及螺旋CT片所不能及的。利用高频超声对浅表组织结构分辨力高的特点，能清晰显示肋骨骨皮质是否中断，对轻微的错位情况显示良好。所以高频超声在诊断肋骨骨折上有自己独特的优势，尤其是X线平片或螺旋CT未发现异常，临床体征明显的患者，临床医生可以考虑加做高频超声，它敏感性高，并且具有安全、有效、价格便宜的特点，适用于反复随诊观察。

当然，高频超声诊断肋骨的也有不足之处：1）不能清晰显示肋骨及肋软骨的全貌，同时对骨折部位的定位没有X线及螺旋CT直观；超声检查肋骨时往往以疼痛处为重点，以疼痛点为中心向上、下、左、右依次边轻压边检查，至疼痛消失为止；2）肩胛骨遮挡部分肋骨超声不能探查；3）皮下气肿时，由于气体与软组织间明显的声阻抗差，出现气体反射，影响超声检查，骨折断端不能清晰显示；4）肋骨与肋软骨交界处易误诊为肋骨骨。

综上所述，肋骨骨折的影像学检查技术较多，但每一项检查技术都具有其最优的适度和一定的缺点，我们很难用其中一项技术替代另一项影像学技术，各种检查技术之间是可以相互印证、相互补充的。一般肋骨骨折在伤后2-4周左右局部骨痂生长、骨折愈合及塑形等动态过程中局部骨质会膨大或者出现骨膜反应，此时的螺旋CT检查或X线能够比较清晰地显现原骨折部位，从而明确肋骨骨折。结合以上2个案例，在胸部外伤时行X线或螺旋CT检查未发现肋骨骨折，但伤者自觉疼痛症状明显时，可考虑行超声检查。而对于超声所诊断的肋骨骨折，可以在伤后2-4周内复查X线平片或螺旋CT动态观察加以佐证，两者相互印证、相互补充，以提高诊断肋骨骨折的准确率，确保鉴定结果的可靠性，从而为司法诉讼提供更优质的服务。

参考文献：

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2）.龚晓虹、孟祥志.肋骨骨折影像学在法医鉴定中的应用及相关问题[J].中国法医学杂志，2014（4）：342-345

3）.孙友胜、张新风、孙雨菡、经朝龙、金 霞. 高频超声在肋骨隐匿性骨折中的诊断价值[J].生物医学工程与临床.2019(06)：692-694

4）.杨新鑫,刘华亮.螺旋CT对隐匿性肋骨骨折漏诊分析[J].中国农村卫生,2014：405