护士主导下的精准血糖管理模式在冠脉搭桥术伴 T2DM患者围手术期的应用

护士主导下的精准血糖管理模式在冠脉搭桥术伴 T2DM患者围手术期的应用

王娜 李萍

新疆医科大学护理学院 新疆 乌鲁木齐 830000

【摘要】目的 探讨护士主导下的精准血糖管理模式在冠脉搭桥术伴2型糖尿病患者围手术期血糖管理的效果。方法 选取2019年12月至2020年6月入住新疆某三甲医院心脏外科预行冠脉搭桥术的2型糖尿病患者100例；根据随机数值表，将100例患者随机分为对照组和干预组。对照组采用基础胰岛素加餐时胰岛素多次皮下注射方法控制血糖，干预组实施护士主导下的精准血糖管理模式控制血糖。结果 两组基线资料对比P>0.05，无统计学差异；干预组在血糖达标时间、术后并发症的发生、平均住院日和高、低血糖发生率方面明显低于对照组（P<0.05）。结论 护士主导下的精准血糖管理模式在控制冠脉搭桥术伴2型糖尿病患者围手术期的血糖效果显著，使用胰岛素泵可以更精准的控制患者的血糖，使患者血糖快速达标，同时可以降低高、低血糖的带来的风险。

【关键词】护士主导 精准管理 冠脉搭桥术 2型糖尿病 围手术期

研究表明，大约50%的糖尿病患者一生中至少要经历1次手术，外科手术患者中至少10%～20%合并有糖尿病^[1]。糖尿病患者死于冠心病者占40%～70%^[2]。2型糖尿病是公认的冠状动脉疾病的危险因素，它与冠状动脉搭桥术引起的心肌血运重建后早期和晚期不良事件发生率增加相关,是导致患者死亡的主要原因^[3-4]。2型糖尿病作为冠心病的发病因素，而冠心病常会导致患者对胰岛素的敏感性下降，促使血糖升高，换言之，糖尿病和冠心病两者相互影响，加上手术刺激、情绪紧张等因素的影响，冠心病合并糖尿病患者更易出现血糖升高等问题，且血糖持续过高，易影响手术切口 愈合，加重心血管疾病。良好的血糖控制对减少术中危险、术后伤口愈合不佳、感染、糖尿病酮症及死亡率至关重要^[5-12]。为更好的控制行冠脉搭桥术的2型糖尿病患者围手术期的血糖，我们采用护士主导下的精准血糖管理模式对其进行血糖控制，报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取选取2019年12月至2020年6月入住新疆某三甲医院心脏外科预行冠脉搭桥术的2型糖尿病患者100例；根据随机数值表，将100例患者随机分为对照组（50例）和干预组（50例），最后对照组脱落2例，干预组脱落5例。对照组男性25例、女性23例，平均年龄43.56±9.70岁；干预组男性23例、女性22例，平均年龄44.84±9.10岁。纳入标准：符合1999年世界卫生组织T2DM诊断标准，并预行冠脉搭桥术糖尿病患者。①年龄≥18岁，<75岁；②无精神障碍；③无心脑血管、肝肾等严重并发症；④择期行冠脉搭桥手术者；⑤知情同意者。排除标准：①需行急诊手术者；②不能配合围手术期全程使用胰岛素泵者；③近期使用过糖皮质激素等影响血糖升高的药物者。脱落标准：①围手术期死亡者；②手术期间发生严重并发症者；③围手术期未能全程使用胰岛素泵的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖目标值

根据《围手术期血糖管理专家共识》^[9]指出的血糖管理目标值。设定本次研究的血糖目标值空腹血糖/餐前血糖8-10mmol/L，餐后2h血糖/不能进食时的随机血糖8-12mmol/L，短时间<15mmol>也可接受。护士参照血糖目标值和患者个体差异，进行胰岛素剂量的调剂。

1.2.2 血糖监测方法

根据《住院成人血糖患者血糖监测医护协议处方共识》^[13]围手术期间：正常饮食者，监测空腹、三餐后2h、睡前血糖；禁食者：每4-6小时监测一次；危重症、大手术、或持续静脉输注胰岛素者：每1-2h监测一次。在根据协议处方指导下进行血糖监测。

1.2.3 干预方法

基线调查患者的基本资料及糖化血红蛋白、空腹血糖、三餐后2h血糖、随机血糖等生化指标。对两组患者均加强健康教育，教育内容包括：饮食、运动、自我管理、术前及术后注意事项等；强化治疗期间监测空腹、三餐后2h及睡前血糖^[17]，必要时加测凌晨03:00血糖；低血糖时，常规按低血糖诊疗流程处理^[2]；出院时根据患者血糖情况调整胰岛素剂量。

1.2.3.1 对照组

由内分泌专科医生会诊制定强化治疗方案：基础胰岛素+餐时胰岛素多次皮下注射，护士遵医嘱执行，做好患者的教育。高血糖时，根据患者的血糖值，遵医嘱临时追加胰岛素剂量。患者禁食期间根据血糖临时调整注射剂量，手术当日测空腹血糖，进手术室和出病房时在各自测血糖。

1.2.3.2 干预组

实施护士主导下的精准血糖管理模式，措施如下：（1）内分泌专科医生会诊使用持续皮下胰岛素输注（CSII）治疗。（2）巡泵护士根据患者的血糖数据与医生协作设定胰岛素基础量+餐前大剂量，进行安装，并根据后期血糖值进行随时调整。（3）制定CSII治疗方案根据血糖监测水平进行个性化剂量调整；设定基础量、基础率、餐前大剂量、校正大剂量（（校正大剂量=实测血糖值—目标血糖值）/胰岛素敏感系数）；基础胰岛素：每周调整1-2次，根据空腹血糖值调整范围是±1-4U（或者10%-20%）；餐时胰岛素：每周调整1-2次，根据下一餐前血糖值调整范围是±1-2U（或者10%），或根据下一餐前血糖值和进食碳水化合物热量随时调整。（4）巡泵护士每日巡视，根据血糖值分析高、低血糖发生原因，并向患者做好教育。（5）血糖监测频率：CSII治疗期间除常规监测外，加测三餐前血糖。（6）血糖异常的处理：高血糖时，当血糖≥13.9mmol/L时，根据患者的血糖值和碳水化合物的量，输入校正大剂量，如果患者到进食时间，于当餐后2h测血糖，如果患者距离下次进餐时间超过1h，在输入校正大剂量后1小时加测指尖血糖。（7）患者禁食期间根据患者的血糖只给予基础输注量，手术当日测空腹血糖，进手术室之前再次测血糖；入手术室前分离胰岛素泵，回病房后监测血糖，连接胰岛素泵，根据患者的血糖情况调整基础输注量和餐前大剂量，或暂停。

1.2.4 评价指标

（1）空腹血糖和餐后2h血糖（2）血糖达标时间（3）高、低血糖发生次数（4）术后并发症发生例数（5）平均住院日。

1.2.5 研究工具

（1）博士医生TD-4279血糖仪：床旁快速血糖监测仪，脱氧酶法监测指尖血糖。（2）美敦力MiniMed712、722胰岛素泵：含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械系统、储药器及与储药器相连的输液管和皮下输注装置。在工作状态下，先将基础输注量、餐前大剂量和输注模式输入胰岛素泵的控制系统，泵机械系统收到控制系统的指令后，驱动储药器内的活塞，最终将胰岛素通过输液管输入皮下。

1.2.6 统计学方法

收集的数据录入EpiData3.1数据库，采用SPSS17.0统计软件进行统计处理。

正态分布的计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，不服从正态分布的采用中位数或百分比描述，组间比较采用t检验和X²检验，均设定α=0.05，取双侧检验，以P<0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较，见表1.

两组患者在性别、年龄、病史、族别、空腹血糖、餐后2小时血糖、并发症等方面比较无统计学差异P>0.05。

表1 两组基线资料对比（P>0.05）

2.2 两组患者在血糖达标时间、平均住院日、术后并发症和高、低血糖发生率方面的比较，见表2.

表2 两组在血糖达标时间、平均住院日、术后并发症和高、低血糖发生率

方面的比较(P<0.05)

干预组的血糖达标时间更短、平均住院日减少，术后并发症和高、低血糖的发生率明显少于对照组。

3 讨论

3.1 护士主导的护理模式

俗话说：三分治疗，七分护理，护士在临床护理工作中的作用是不容无视的。随着护理专业的发展，护士知识水平和技能的提高，不断体现着护士在临床工作中的重要性。现今，已有22个国家的护士拥有一定范围内的处方权，且在逐年增加^[14]。美国是第一个正式批准护士拥有处方权的国家^[15]，而我国护士处方权尚处于起步阶段^[16]，专家对护士开具健康教育、针管式注射器、血糖和尿糖监测处方的认同度较高^[17]。

以护士为主导的护理模式，护士通过分析患者自我管理中个体化的问题，针对性地提供健康教育，起到事半功倍的效果^[18]。为住院糖尿病患者开展护士主导护理模式，护士与医生协作，由护士下达护嘱，针对性的为患者进行健康教育，不仅可以对其血糖水平进行有效的控制，而且可以提高患者的自我管理能力，对改善其生活质量具有积极意义^[19]。为加强院内血糖监测与护理的同质化、规范化管理，中华护理学会糖尿病专业委员会联合内分泌科医疗专家，结合我国实际，依据最新的循证医学证据，在2017年《高血糖患者围手术期血糖护理工作指引》^[20]的基础上，制订了《住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方共识》^[13]，为护士对糖尿病患者的血糖进行主导性管理提供了依据。

3.2 精准化管理

“精准化”管理是由陈向航先生提出，更多的应用于经济管理学。近年来，精准化管理逐渐应用到医院管理中，从疾病管理到医院自身运作管理，有效提升了医务人员的医疗服务意识，提高医疗服务质量，患者满意度提升，医患纠纷减少^[21]。运用精准化管理模式，建立全院信息平台、优化医院感染的监测模式和监测流程，可以更有效的控制院内感染^[22]。精准化的管理模式应用到临床工作中，定可以有效提高医护人员的工作效率。

3.3 胰岛素泵在冠脉搭桥术围手术期血糖管理的应用

持续皮下胰岛素输注（CSII）是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗。胰岛素泵是一种模拟人体胰腺分泌的智能设备，通过人工智能控制，以可调节的脉冲式皮下输注方式，模拟体内基础胰岛素分泌；同时在进餐时，根据食物种类和总量设定餐前胰岛素剂量和输注模式，以控制餐后血糖；还可根据患者活动量大小，随时调节胰岛素的使用剂量。

使用胰岛素泵治疗胸心外科糖尿病患者，不仅能改善患者的血糖水平，缩短血糖达标时间。降低低血糖发生风险，减少术后并发症，还能提高患者护理满意度^[23-24]。Cheisson G^[25]在成人糖尿病患者术前处理中指出，术前使用胰岛素泵能更平稳的控制血糖，减少术前等待时间。Knapik^[26-28]等研究中指出，胰岛素泵在心脏外科围手术期血糖控制的重要性。

本研究结果显示，通过对冠脉搭桥术伴2型糖尿病围手术期患者实施护士主导下的精准化血糖管理模式，可以有效的缩短患者的血糖达标时间，更好的为术前做准备；同时可以减少患者的平均住院日。反复的高血糖和低血糖对患者造成的伤害不容忽视，胰岛素泵通常在一个部位进行输注的时间是3-7天，可以提高了机体吸收的稳定性和准确性，避免和减少胰岛素皮下沉积，防止运动后胰岛素加速吸收引起低血糖的风险，可以有效控制高、低血糖的出现频率，更平稳的控制患者的血糖。

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