立体定向导航下经颞下及枕下 2种手术方式治疗脑干出血的临床效果

立体定向导航下经颞下及枕下 2种手术方式治疗脑干出血的临床效果

王天宇 陈慧妍，徐勇，吴明迪，仇会会

大庆市人民医院 163000

　　[摘要] 目的 探究立体定向导航下经颞下及枕下2种手术方式治疗脑干出血的临床疗效。 方法 选择2017年1月～2019年12月我院进行手术治疗的52例脑干出血患者，根据治疗方法分为甲组（n = 26），采用经颞下入路的手术方式进行治疗；乙组（n = 26），采用枕下入路的手术方式进行治疗。参照格拉斯哥的预后标准对两组患者的临床治疗效果以及预后情况进行分析与比较。 结果 甲组患者良好率为19.23%（5/26），重残率为11.54%（3/26），死亡率为69.23%（18/26）；乙组患者良好率为23.08%（6/26），重残率为15.38%（4/26），死亡率为61.54%（16/26）；两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 两组患者的临床疗效相当，医院应根据患者的实际病情制订最佳手术方案。  　　[关键词] 立体定向导航；经颞下入路；枕下入路；脑干出血  [Abstract] Objective To explore the clinical effect of stereotactic navigation in the treatment of brainstem hemorrhage. Methods from January 2017 to December 2019, 52 patients with brainstem hemorrhage were pided into group A (n = 26) and group B (n = 26). According to Glasgow's prognosis standard, the clinical treatment effect and prognosis of the two groups were analyzed and compared. Results the good rate of group A was 19.23% (5 / 26), the severe disability rate was 11.54% (3 / 26), and the mortality rate was 69.23% (18 / 26); the good rate of group B was 23.08% (6 / 26), the severe disability rate was 15.38% (4 / 26), and the mortality rate was 61.54% (16 / 26); there was no significant difference between the two groups (P > 0.05). Conclusion the clinical effect of the two groups is equal. The hospital should make the best operation plan according to the actual condition of the patients.

[Key words] stereotactic navigation; subtemporal approach; suboccipital approach; brainstem hemorrhage

　　脑干出血在临床中作为一种严重威胁生命安全的神经系统急重症疾病，因所处机体特殊位置，具有极高致殘率与致死率[1]。脑桥出血为脑干出血较为常见的类型，其次为中脑出血，延髓出血的现象在目前临床中罕见。相关研究[2]显示，在所有脑出血中，脑干出血约占总比7%～14%；其致死率高达约80%。随着医疗科技技术不断提升，立体定向技术已被普遍应用于临床治疗脑干出血中。该技术作为一种微创技术，具有简单易行、快速等优势，能及时抢救更多患者的生命，在一定程度上确保了患者的生命安全。本研究探讨立体定向导航下经颞下及枕下2种手术方式治疗脑干出血的临床疗效，现报道如下：  　　1 资料与方法  　　1.1 一般资料  　　选择2017年1月～2019年12月我院进行手术治疗的52例脑干出血患者，根据治疗方法，将患者分为两组。其中甲组（n = 26），男12例，女14例；年龄40～75岁，平均（57.49±6.05）岁；高血压病史24例，糖尿病病史3例；血肿位于脑桥上部及中脑22例，位于脑桥中上部4例；血肿量根据多田公式计算，1～5 mL 18例，>5～10 mL 8例。乙组（n = 26），男15例，女11例；年龄41～75岁，平均（57.89±6.11）岁；高血压病史22例，糖尿病病史4例；血肿位于脑桥中部及中下部25例，位于延髓1例；血肿量1～5 mL 18例，>5～10 mL 8例。两组患者性别、年龄、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法  　　所有患者均在全麻、气管插管下手术治疗，并使用脑立体定向仪。甲组患者采用经颞下入路的手术方式进行治疗；乙组患者采用枕下入路的手术方式进行治疗。采用尖刀将头皮及其皮下组织切开，皮肤切口钝性扩张后，再将骨膜组织剥离，术野严格止血。颅骨磨透后，采用生理盐水充分冲洗骨孔，将定向穿刺针放置到定向配件孔洞中，借助针头锐利“十”字型将硬脑膜刺破，随后在硬脑膜刺破位置再使用钝头笔芯进行钝性扩张操作[3]。将金属管芯与套管放置后，按照导向的方向采取缓慢轻柔的方式送到靶点之后将管芯抽出。应用注射器5 mL缓慢对血肿进行抽吸，抽吸量约占血肿量的30%～60%即可。取出金属套管后，放置硅胶引流管3 mm拔出金属导芯。使用生理盐水采取少量多次的原则，缓慢冲洗血肿腔。如遇到活动性出血，需开颅手术治疗。手术完毕后，缝合头皮，固定引流管，依次将头架装置撤除。采用无菌纱布进行覆盖，包扎，固定。值得注意的是，在手术全程中，密切监测患者生命体征，包括脉搏、心率、血压值、呼吸、血氧等指标变化，并要及时控制血压水平（收缩压：90～140 mmHg，舒张压：60～90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。  　　1.3 观察指标  　　参照格拉斯哥的预后标准对两组患者的临床治疗效果以及预后情况进行分析与比较[4]。其中，将预后判定标准的评分分级分为1～5分。患者死亡则计为1分；处于植物生存状态，对外界刺激无反应则计为2分；患者重度残疾，不具备生活自理能力则计为3分；患者轻度残疾，具有部分生活自理能力则计为4分；患者逐渐恢复正常生活则计为5分。并根据上述标准，将其分为良好（4～5分）、重度残疾（2～3分）、死亡（1分），分数越高则表明临床疗效越好。  　　1.4 统计学方法  　　采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。  　　2 结果  　　两组患者良好率、重残率以及死亡率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 　　3 讨论  　　脑干是调节管理呼吸、心跳、体温、血压等生命体征的中枢，脑干部位主要是由脑桥、中脑、延髓、网状系统所构造；作为生命中枢，与中樞神经系统所有的重要功能存在着紧密联系[5]。大部分学者认为，海绵状血管瘤、高血压动脉硬化等危险因素可导致脑干出血[6-7]。由于脑干所处位置的特殊性以及脑干自身结构的复杂性，使手术治疗难度增加。因此，在一般情况下，常用非手术方式用于治疗脑干出血。当脑干出血量<3 mL，病死率约为70%；脑干出血量>5 mL，病死率约为90%；脑干出血量>10 mL，则病死率为100%[8-9]。脑干出血能够在短时间内出现呼吸停止、心跳停止，具有极高死亡率。近年来，随着微创技术的不断发展，立体定向技术也在不断趋于成熟，且具有操作简单易行、迅速的优势，因此已得到广大医疗工作者的认可，被广泛使用于脑出血的治疗当中[10-12]，包括脑干出血。针对脑干出血，手术入路主要有颞下入路与枕下入路。经颞下入路的过程中，帮助患者取平卧体位，减少了对其呼吸功能的影响，特别是对于呼吸困难的患者，宜选此手术方式；若患者是位于脑桥上部、中脑出血的患者，经颞下入路更加便捷与直接；但经颞下入路也存在不足之处，需要刺破小脑幕脑膜，可能会增加术中出血量，存在着一定风险。经枕下入路的手术方式容易把握解剖位置，采用三点一线的方式，尤其是对于重症患者，能够直接选在床旁进行操作；适用于脑桥，或者已经合并第四脑室出血的患者[13-14]，已经延髓出血的患者。但由于患者需要取俯卧体位，对其呼吸功能造成了一定影响；若患者头皮组织较厚，颅骨面不垂直于锥颅方向，在置管与锥颅的过程中，容易与导向方向发生偏离[15-18]。因此，医生应在术前，根据患者的实际情况、出血特点选取合理的手术方式，以最小的手术风险获得最佳手术治疗效果。  　　本研究表明，甲组患者良好率为19.61%（10/51），重残率为13.72%（7/51），死亡率为66.67%（34/51），乙组患者良好率为21.57%（11/51），重残率为15.69%（8/51），死亡率为62.74%（32/51），两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），表明在立体定向导航下进行穿刺手术治疗是治疗脑干出血的有效治疗方法，和国内其他学者的报道一致[19-23]。  　　综上所述，两组患者的临床疗效相当，医院应根据患者的实际情况，医院的技术条件和术者的技术水平，制订最佳手术方案。加强对脑干出血因素的分析，提高诊断水平，掌握患者的病情进展 ，及早选择针对性的治疗方案。另外，在术后积极防治并发症，帮助术后肢体和语言康复，能有效减少患者死亡数量，改善预后。  　　[参考文献]  　　[1] 高海晓，张卫民，薛振生.立体定向导航下经颞下及枕下2种手术方式治疗脑干出血的疗效观察[J].河北医科大学学报，2015，36（5）：579-581.  　　[2] 祖兴旺.64排CT导引经颞下入路立体定向治疗重症脑干出血（8例临床分析）[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2011，24（6）：371-372.  　　[3] 郭卫东，刘宏志，王丽霞，等.经颞枕立体定向术和开颅术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].河北医药，2011，33（5）：691-692.  　　[4] 薛振生.64排CT导引立体定向治疗脑干出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（4）：171-172.  　　[5] 韦鹏翔，栾永昕，许凯祥，等.80例高血压性脑出血病人外科治疗的效果分析[J].神经疾病与精神卫生，2001，1（2）：27-28.  　　[6] 杨朋范，魏梁锋，赵琳，等.经颞下梭状回入路选择性海马杏仁核切除术治疗颞叶内侧癫痫[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2009，22（4）：202-205.

[7] 张海涛，王永和，曹培成，等.大鼠脑干出血后血清S100B表达与血肿周围组织的超微结构改变[J].国际神经病学神经外科学杂志，2012，39（1）：7-11.  　　[8] 欧阳伟，孙荣君，王焕明，等.高血压引起重型脑干出血的立体定向治疗16例疗效观察[J].骨科，2007，31（1）：59-60.  　　[9] 孙喜山，侯勇，李金伟，等.立体定向穿刺引流治疗重症脑干出血9例分析[J].人民军医，2015，58（1）：87-88.  　　[10] 徐屹，顾洪库，冯国余.脑干出血立体定向置引流管方法探讨[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2009（1）：48-49.  　　[11] 王晓锋，周亮，刘晓加，等.幕上入路立体定向抽吸术治疗重症高血压脑干出血[J].国际脑血管病杂志，2007， 15（5）：380-382.  　　[12] 李旭，陈君，仲雷，等.立体定向手术治疗重症高血压性脑干出血[J].中国现代神经疾病杂志，2011，11（3）：360-361.  　　[13] 王军，王晓峰，唐宗椿，等.立体定向横窦下穿刺治疗高血压桥脑出血52例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科雜志，2013，26（4）：238-239.  　　[14] 许峰，陶英群，孙霄，等.ROSA辅助定向手术治疗高血压性脑干出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22（2）：54-56.  　　[15] 陈邱明，袁邦清，吴贤群，等.显微手术治疗极重型脑干出血疗效观察[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2015，28（3）：173-175.  　　[16] 杨卫东，毓青，张建宁，等.立体定向杏仁核与海马联合毁损治疗颞叶内侧型癫痫[J].中华外科杂志，2005，43（9）：616-619.  　　[17] 张国君，李勇杰，王玉平，等.颞叶癫痫的手术治疗（附34例分析）[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17（2）：65-69.  　　[18] 王军，秦向英，赵丽，等.立体定向微创手术联合术后高压氧及丙戊酸钠治疗脑肿瘤的疗效观察[J].中国医学装备，2017，14（6）：82-84.  　　[19] 李建国，王鹏，陈宝友，等.高血压脑干出血的立体定向手术治疗[J].中华神经外科杂志，2009，25（10）：919-921.  　　[20] 薛振生.64排CT导引立体定向治疗脑干出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（4）：171-172.  　　[21] 刘佳霖，王革生，李楠楠，等.立体定向手术治疗高血压性脑出血的效果[J].中国医药导报，2017，14（32）：71-74.  　　[22] 王晓锋，周亮，刘晓加，等.幕上入路立体定向抽吸术治疗重症高血压脑干出血[J].国际脑血管病杂志，2007， 15（5）：380-382.  　　[23] 马书伟，黄晓斌，魏梁锋.脑立体定向超早期微创冲水法手术治疗高血压脑出血的临床研究[J].中国现代医生，2016，54（22）：15-18.