重症急性胰腺炎血液净化的选择

重症急性胰腺炎血液净化的选择

吴青 马志轩

资阳市人民医院重症医学科 四川资阳 641300

重症急性胰腺炎相对严重能够威胁道患者的生命，经过大量的临床应用发现，血液净化能够有效起到缓解病情的作用，下面我们就得重症急性胰腺炎的血液净化方法选择进行介绍。

一、血液净化常用抗凝方式 1、肝素抗凝　

对于机体处于高凝状态的患者特别适用。其禁忌证为：肝素过敏、肝素无效的血小板减少、合并明显出血、血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%、血小板＜50×109/L。（1）普通肝素抗凝：因具有易于监测、半衰期短便于治疗中随时调整用药剂量、过量时可使用鱼精蛋白解救、便于操作等优点，在目前儿科中应用较为广泛。（2）低分子肝素抗凝：较之普通肝素其出血风险以及对血小板的影响均较小，但因其不方便监测、半衰期较长不能随时有效调整剂量、过量时鱼精蛋白不能将其完全中和而在儿科中应用较少。 2、无肝素抗凝　

如患者存在抗凝剂使用禁忌时可采用该方式，但因其容易出现管路凝血，并不推荐使用。 二、血液净化治疗重症急性胰腺炎临床应用 1、早期清除炎症因子　

重症急性胰腺炎病情轻重与患者全身炎症反应程度相关，炎症介质在重症急性胰腺炎诱发的MODS中起关键作用。理论上讲，早期体外去除大量细胞因子能够控制SIRS的进展。应用血液净化从血液中非选择性地去除广谱炎症介质可能达到有效的治疗作用。动物实验取得了较好结果，Yekebas等实验表明，胰腺炎导致实验猪血中TNF-α、IL-1β、IL-6和磷脂酶浓度急剧升高，给予高治疗量且定期更换滤器的CVVH能够显著降低细胞因子水平，相对于已出现临床损害的治疗性CVVH，预防性CVVH可显著降低TNF-α反应性升高水平，减少后期脓毒症的发生率，实验动物的生存时间更长。但临床研究未取得相似的结论。有学者分析了CVVH治疗重症急性胰腺炎系列研究的数据，该系列研究多为非随机对照，发现各研究虽然CVVH治疗方案不同，6h后IL-6、IL-10、IL-13和TNF-α多可显著降低，且HVHF效果优于常规治疗剂量，但总体病死率无改善。另有前瞻性队列研究比较了HVHF组和常规药物治疗组之间的细胞因子水平，发现治疗后HVHF组血清干扰素（IFN）-γ、TNF-α、IL-1、IL-2、IL-5和IL-13水平显著降低，72h后IL-13/TNF-α和IL-13/IL-1比值开始下降，提示HVHF能够降低重症急性胰腺炎细胞因子水平，也能使重症急性胰腺炎患者Th1/Th2平衡改善，对重建机体免疫内稳态有益。 目前，应用连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）治疗重症急性胰腺炎过度炎症反应对患者预后的影响尚有较大争议，既往研究中的应用时机、持续时间、滤膜类型、滤器更换时间、抗凝方案等没有统一方案，多数研究有较大异质性，导致临床效果不一致，需要在统一CBP治疗方案的基础上进行随机对照（RCT）研究以明确。 重症急性胰腺炎存在早期的过度炎症反应、代谢紊乱、水电解质和酸碱失衡，国内多数专家认为清除炎症介质、维持内环境稳定有利于控制疾病发展，可在严格掌握适应证的前提下早期应用CBP治疗：（1）发病72h内剧烈的炎症反应造成血流动力学不稳定、高热、呼吸急促等，且经一般处理无效，作为辅助治疗措施预防全身病变急剧加重；（2）治疗高脂血症性胰腺炎；（3）纠正严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱。建议对存在上述适应证的患者尽早进行CBP治疗，最常用的是HVHF。虽然已证实HVHF清除炎症介质效果较好，但也可能导致体内维生素、矿物质等有益物质丢失增多，临床应注意监测补充。 2、维护脏器功能　

一项有关CBP治疗成人重症急性胰腺炎的Meta分析纳入了4项对照试验和8项前瞻性研究，664例患者中有351例接受了CBP治疗，结果显示与常规治疗相比，CBP组患者发生器官衰竭减少、急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分、ICU住院时间和病死率降低，提示CBP能显著改善重症急性胰腺炎患者的脏器功能和临床结果。应用CBP治疗儿童重症急性胰腺炎尚缺乏系统性资料。单中心研究显示，对常规治疗无效的重症急性胰腺炎，CBP能迅速降低患儿血液炎性细胞因子、脂肪酶、淀粉酶、尿素氮（BUN）、肌酐、总胆红素水平，改善合并ARDS患儿的氧合指标和平均动脉压，PCIS评分较治疗前明显升高，且患儿全部存活，显示CBP对逆转重症急性胰腺炎引起的脏器功能损伤有辅助治疗作用。 （1）AKI　

重症急性胰腺炎常见并发症还包括AKI，预后差。AKI在AP中确切的病理生理机制仍不清楚，可能是腺泡细胞内胰酶过早激活，释放到体循环中的活化酶和蛋白酶引起内皮损伤，刺激细胞因子释放和氧自由基产生，导致血管内液体外渗、血容量不足、低血压，腹内压增加，肾血管强烈收缩、高凝状态和肾小球中的纤维蛋白沉积，最终引起缺血性肾损伤或急性肾小管坏死。对于重症急性胰腺炎合并AKI的患者，恰当的肾替代治疗能够改善患者预后已达成共识，且已成为严重急性肾损伤标准治疗方法。重症急性胰腺炎相关AKI患者肾替代治疗的适应证、时机与其他AKI危重患者没有差别，紧急适应证是存在危及生命的AKI并发症，包括严重高钾血症、严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）和对利尿剂治疗无反应的肺水肿。重症急性胰腺炎在无上述并发症时开始肾脏替代治疗的时机尚未统一。有研究发现，当累积体液超过体质量10％即液体超负荷时，患者临床病死率明显增加，且每延迟1d启动肾替代治疗，病死率将增加2.7%，因此，可将液体过负荷＞10%作为启动肾替代治疗的指征之一。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的AKI临床实用指南推荐，“RIFLE”分级中处于损伤阶段或AKl分级“AKIN”2期即应开始血液净化治疗。患者的血流动力学状态通常决定了肾替代治疗模式。对于血流动力学稳定的患者可使用间断治疗模式，如间断血液透析、间断血液滤过、间断血液透析滤过、间断高通量透析治疗3～5h，也可用延长低效透析（sustainedlow-efficiencydialysis，SLED）治疗每天8h或隔天治疗，而血流动力学不稳定的患者优先选择连续治疗，持续治疗有利于容量的稳定和内环境平衡。重症急性胰腺炎患者中存在大量循环炎症介质，HVHF清除效率高，对于治疗重症急性胰腺炎合并AKI有更好的临床应用前景。

三、其他治疗方法

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1. 非手术治疗:非手术治疗的主要目的就是让胰腺得到休息使分泌的胰液减少,胰酶的活性降低,这样可以减轻胰液对胰腺的自我消化和损伤作用。胰腺的外分泌功能每天可以产生约1000毫升的胰液,用来帮助食物的消化,如果这些胰液不能顺畅的排泄到消化道,而渗入胰腺的组织间隙,这会不断的损伤胰腺组织本身,导致病情进一步加重,难以控制。一般的措施有以下几种:首要的是禁食,因为食物是导致胰腺分泌胰液的一个主要原因,而食物的减少会直接抑制胰腺的外分泌功能,同时还可以应用药物抑制胰腺的分泌,抑制胰酶的活性。常用的措施还有插管胃肠减压,应用抗酸药物抑制胃酸分泌,大量输液维持循环功能,输注营养液进行营养支持,静脉滴注抗菌消炎药,适当的止痛治疗,使用泻药通畅肠道,通畅大便等。因为胰腺炎的时候,肠道的蠕动功能减慢,肠腔内的细菌毒素容易吸收入血,所以非手术治疗措施还有腹腔灌洗,血液过滤排除血液内的毒素等疗法。

2、手术治疗:手术治疗的主要措施是开腹、清理、引流,把一些坏死的胰腺组织清除掉,放引流管,把毒素引出来,手术治疗过程中要尽量把握患者的生命体征。现在的观点是一个月之后再手术为好,因为一个月之后,胰腺的组织是不是已经坏死,坏死组织与正常组织可以分得很清楚。随着现代医学的发展,很多微创手术代替了剖腹手术,比如腹腔镜下的打孔清创手术。

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