医保支付步入精细化时代

医保支付步入精细化时代

王俊芳

四川宝石花医院医保办 四川 成都 610200

在社会保障体系当中，医疗保险属于重要构成部分，其担任着对人们“病有所医”的职责，也是人们比较关注的现实利益问题。而在医疗保险中，医保改革重要环节为医保支付。而医保支付方法改革中，陷入困境，为促进医保机构发展，可采用精细化管理方式对医保基金进行支出。

常见医保支付方式的优缺点

（1）以往医保付费模式中，医院主要是按照政府规定价格收取费用，医疗机构为患者提供针对性的服务，并收取相应费用，但是在医疗服务后，医保管理机构，按照实际医疗费用，给予医院针对性的补偿^[1]。在这种医保支付模式下，伴随着医院收治患者不断增多，所需要的医疗服务不断增多，而在这时候医院收益也是相对较好。在此情况下，大部分医院会采用扩张规模方式，采用引进高端检查与诊断仪器，使医院服务种类提升，以达到将医疗服务时间延长，采用新技术与新业务等方式，提升自身收益。此外，医保管理机构，对医院约束效果存在限制，使得医院有重复检查、医疗、大处方等不合理情况出现，当前，医疗费用不断上涨，同时很难控制，医院同时也缺少降低医疗费用内生产动力，使得医疗资源有严重浪费情况，从而使得人们出现看病贵、看病难的的情况出现。（2）按照病种付费，当前，临床路径仅仅采用治疗和规范效果明显的常见疾病当中，同时也能将医疗临床诊疗路径有效规范，医院将不合理检查及药品费用进行自我控制，从而最终可起到将医疗费用降低的效果。但是该种付费方式有一定缺陷，第一，医务人员为了将医疗费用减少，从而将患者的住院时间减少，对新医疗技术将产生不利影响。第二，医务人员选择诊治简单、病情轻的患者，并不选择疑难重症患者，从而可能会有推诿病人情况出现。所以目前常根据传统医保支付情况，改善医保支付，以提升医保支付效果^[2]。

医保支付精细化管理

刘文生^[3]指出将监管的重点从控制医疗费用转移到医疗质量和医疗费用控制中。并且伴随着医保制度的不断完善与深化改革，医保支付质量成为了对制度持续维持的基础，因此受到了高度重视^[4]。多元复合式的医保支付实际上属于一种技术化、细致化的改革趋势，异常在对医保支付中，以往粗放管理方式，已经不能满足制度的健康与发展需要，也与医、保、患三方利益的均衡运行不相适应。目前，医保支付方式已经从粗放管理模式转化成为精细化管理模式。该种转变的出现，一方面为医保方主动出击，另一方面为医院的必然选择，伴随着公立医院环境的不断发展，采用医保支付方式改革促进医院主动将运营效率提升，已经不是纸上谈兵。医保支付实施精细化管理极为重要，医保支付价格应在评估疗效、保障医疗质量的同时，才可以确定哪种产品为哪一类别，而一些药效差的仿制药，在开展一致性评价中，就会被淘汰，避免劣质产品采用低价方式进入到市场中。当前因为评估药效体系，还没有建立，其进程会对推行与建立医保支付价体系产生一定影响。 同时也应重视将医保支付价确定。最低价费用控制方法是最直接的操作办法。其影响力也较大，主要包括三个方面，第一，逆向淘汰优质仿制药，患者难以得到药。第二，在药效上，劣质药比较差，使得治疗费用长期上升，同时患者就诊频次反复上升，购买药物不断增多，例如：采用和零售药房合作方式，形成新利益链条。 同时在对医保支付价格设定时，应设置其他支付模式。例如：设定用户自费比例，如果药品价格比医保支付价格高，用户根据自费比例会支付出一部分，并不是超额买单，否则会增加患者压力。并且，零售端医保支付规则统一执行，可防止利益转换到零售药房。从操作角度出发，制定医保支付价格，主要目标是对药品费用控制，原研药是受到影响比较大的。随着改革力度的不断增大与医院控费压力的不断增大，根据病种付费是对医院精细化管理能力考验的方式。但是根据病种付费病种分类和支付标准是比较简约的，对于医疗机构激励机制不完善，可以通过采用DRGs方式进行完善。总的来说，医保支付价是促进发展的直接方式，将核心目标作为降低药价，但是随着一致性评价的建立，确保药价与药效获取平衡性，长期转向精细化管理方向，将形成对处方管理、合理用药等实际需求。

总结：针对医院来说，应充分认识到医保支付方式改革，属于一项多部门共同努力工作，使医院将发展的方向从规模化扩张转向规范诊疗方向发展，在确保医疗服务质量同时，有效控制医疗费用的不合理增涨。同时改革医保支付方式，也是促进医院发展的主要动力，更好符合新形势医疗卫生改革机制，以上介绍了医保支付的精细化管理，从而确保为患者提供出更经济与高质量医疗服务。

参考文献

[1]李文静.医保支付方式改革对医院的影响及对策研究[J].科技风,2020(01):220.

[2]胡小华.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].中国集体经济,2020(02):145-146.

[3]刘文生.医保支付步入精细化时代[J].中国医院院长,2017(16):32-33.

[4]潘开虎,邓德强.医保支付方式改革对医疗机构服务行为的影响[J].新疆中医药,2019,37(06):90-92.