脑梗死恢复期作业治疗个案分享

脑梗死恢复期作业治疗个案分享

许有成 饶利斌 李小丽 陈绮雯 陈思

广东三九脑科医院 广东广州 510510

【摘要】病例 患者黄某，男，66岁，因“左侧肢体无力4月余”于2018-05-15入院。

病例特点：患者2017.11.29无明显诱因下突发出现左侧肢体无力，急至台山市人民医院行头颅CT检查考虑右侧大面积脑梗死，予尿激酶150万u溶栓等对症治疗，后经我院综合治疗，2017-11-29行动脉溶栓血管成形支架置入术，后因检查发现左侧颈内动脉颈段重度狭窄于2018.5.11行支架置入术，现患者左侧肢体无力，可独自站立行走，但易跌倒，伴反应较前迟钝，无明显头痛、头晕等不适，现为进一步康复治疗，经门诊以“脑梗死恢复期”为诊断收入院。治疗期间曾有消化道出血病史。近1周以来，患者神志清，精神可，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常。既往有高血压病病史，收缩压最高达180mmHg。

诊断：1.脑梗死（恢复期）2.偏瘫（左侧）3.高血压3级 4.双侧颈内动脉支架置入术后。

1.1 作业治疗评估：

1.1.1 身体结构与功能：

1.1.1.1 香港上肢七阶段分级：处于第6级水平，无法完成第七级的打开钥匙和捏夹子。

1.1.1.2 STEF（简易上肢功能评价）：处于第6级水平，无法完成第七级的打开钥匙和捏夹子。

1.1.1.3 捏力握力评估

1.1.1.4 BERG平衡量表：47分（平衡能力较好，能独立行走）。

1.1.1.5感觉功能评估：正常。

1.1.2 改良Barthel指数评估：穿衣（4级）、洗澡（3级）、自我修饰（4级）、进食（4级）、床椅转移（5级）、行动（4级）、上下楼梯（3级）、用厕（3级）、大便控制（5级）、小便控制（5级）；总分：80分（中度依赖）

1.1.3 认知功能：正常

1.1.4 COPM

2 临床推理（问题及分析）：

2.1问题：患者日常生活活动中度依赖。分析：1、患者的依赖心理较强，即使功能水平达到独立完成ADL的水平仍依赖护工和老婆来帮忙，老婆没有给予患者主动完成的机会。2、患者在对自理活动方面的自我要求不高。3、扣扣子、绑鞋带、挤牙膏等活动对手指的灵活性和双手的协调性要求较高，患者的患侧手的精细功能欠佳，灵活性和双手的协调性较差。

2.2问题：患者发病后参与层面的活动减少，休闲娱乐活动参与较少。分析：1、患者目前阶段都在住院，没有主动参与社会活动（环境因素影响）。2、从COPM访谈来看，患者对休闲娱乐活动的表现和满意度较差，需求高。3、患者喜欢的休闲娱乐活动为钓鱼、种菜种花、开车等，对手功能的灵活性和协调性要求较高，患者认为需要经过重新的调试才能更好地参与休闲娱乐活动。

3 治疗目标：

3.1长期目标：日常生活完全自理，回归社会生活，重新参与休闲娱乐活动。

3.2短期目标：3.2.1使用左手配合右手独立完成扣5个扣子、绑鞋带、剪患侧手指甲等ADL活动（1W）。

3.2.2使用双手配合自主完成种植一盆盆栽的所有步骤（松土、铲土、种植、压土、修剪、浇水）（2W）。

4 作业治疗方案：

4.1自理能力作业活动训练：

4.1.1 进食训练指导：左手拿碗抬离桌面，右手拿勺子，双手协调完成进食活动，左手拿碗尽量不放于桌面，同时训练患手的耐力水平。

4.1.2 挤牙膏训练指导：指导患者左手挤牙膏，可以使用台面固定牙膏底部。或者调整作业方式，左手拿牙刷，右手挤牙膏，自主完成洗脸刷牙活动。

4.1.3 拧毛巾训练指导：指导患者左手抓住毛巾一端，固定毛巾，右手抓住毛巾另一端，旋转毛巾，双手协调进行拧毛巾训练。

4.1.4 穿衣服扣扣子训练指导：指导患者左手使用拇指和食指对指捏住纽扣，右手固定并且撑开纽扣缝，左手捏住纽扣穿过纽扣缝，双手交换完成扣纽扣活动。

4.1.5 绑鞋带训练指导：通过双手拇指和食指的配合以及相互对拉线和交叉技巧完成绑鞋带活动。

4.2 手功能训练：

4.2.1 随心手愈数字油画活动：目的：训练患者患侧手的对指功能和手指的控制能力，有利于日常生活中的捏扣子等活动。实施方案：早期对笔进行加粗改造，待患者的对指和手指对笔的控制能力改善时，通过改变笔的粗细和油画的复杂程度来升级活动。

4.2.2 模拟钓鱼活动：坐位，将小鱼置于桌面，距离身体一手臂长，左手手持鱼竿，将鱼钓起，转移至鱼框里。

4.2.3 射飞镖活动训练：在站立位下主动保持平衡，左手持飞镖，距离圆心3米，将飞镖射至圆心。

4.3 休闲娱乐活动训练：种花（园艺）活动：通过了解患者的兴趣爱好为患者设计了种植盆栽活动，包括松土、铲土、种植、压土、修剪、浇水等步骤。

4.4 情景模拟训练：使用XBOX360系统进行模拟开车活动训练。

5 出院评估：

5.1 身体结构与功能：患者在经过短暂的住院期间，通过治疗性的作业活动训练和主动参与日常生活活动，手的精细功能得到部分改善。

5.1.1 香港上肢七阶段分级：处于第6级水平，可完成第7级的捏夹子活动，打开钥匙无法完成。

5.1.2 STEF（简易上肢功能评价）：患者在规定时间内完成检查金属圆片3片，小球2粒，金属棍2个。其余检查均比健侧手慢3~8秒。

5.1.3 BERG平衡量表：48分（平衡能力较好，能独立行走）

5.1.4 捏力握力评估

5.2 活动和参与：患者BADL完全自理，能主动完成部分IADL，可缓慢完成剪指甲、叠衣服等活动。参与活动增多，在指导下能在医院周边游玩，进行过马路、搭乘的士、和家人外出购物等活动，并约定在出院之后定期和家人一起饮早茶。休闲娱乐活动增多，主动完成绘画活动、继续家中的菜园管理。

6 讨论

作业疗法是采用有目的有选择性的作业活动(工作、劳动以及文娱活动等各种活动)，使患者在作业中获得功能锻炼，以最大限度地促进患者身体、精神和社会参与等各方面障碍的功能恢复。这种方法着眼于帮助患者尽可能恢复正常的生活和工作能力，是患者实现回归家庭和社会的重要途径。在长期的劳动生活当中，人们早就在实践中采用适当的工作、劳动和文娱活动等来调节某些患者的身心状况，并获得治疗的效果。

参考文献

[2] 管穗丽;易朝晖;黄志军;强化康复训练在脑梗死恢复期患者中的应用 [J];护理实践与研究;2015年10期