静脉麻醉对于 POWER PICC置管异位的影响

静脉麻醉对于 POWER PICC置管异位的影响

韩彩娜 1 王超 2 李向娟通讯作者

1 保定市第一中心医院重症医学科，河北 保定 071000 2河北大学附属医学急诊科，河北 保定 071000 3 保定市第一中心医院东院重症医学科 河北 保定 071000

【摘要】目的：研究并探讨在重症加强监护病房应用静脉麻醉可降低POWER PICC置管中导管异位的发生率，提高护理静疗质量。方法：选取符合留置POWER PICC的重症患者185例，根据麻醉方式的不同分为对照组（n=95例）和实验组(n=90例),对照组在置管中应用利多卡因局部麻醉，实验组在置管过程中应用丙泊酚静脉麻醉，观察两组在置管中导管异位的差异。结果：实验组患者在置管中导管异位低于对照组。结论：在重症加强病房留置POWER PICC，应用静脉麻醉可降低置管中导管异位的发生率，值得在临产推广。

【关键词】：重症加强监护病房 静脉麻醉 POWER PICC 丙泊酚 导管异位

PICC技术在我国已经得到了广泛的临床应用。重症加强监护病房 (Intensive Care Unit, ICU) 在临床上用来救治各种危重患者，为患者建立一个可靠的静脉通路尤为重要，成功留置PICC及能保证治疗、抢救工作的正常进行，又能进行中心静脉压（CVP）监测、流速快、可满足临床加强CT造影及大量补液的需求^[1]。PICC技术在临床中不断的发展应用，由于其材料耐压性不足对危重肿瘤患者双通道化疗的要求产生了限制，于是经过改良采用耐高压的聚氨酯作为导管的基本材料，称为耐高压注射型双腔PICC导管，其特有的双腔结构且能够接受高压、高流速的药物注射，被广泛应用于临床^[2]。但置管过程中易发生导管异位，常见异位部位为颈内静脉、腋静脉、胸廓内静脉、奇静脉、锁骨下静脉等，其中颈静脉异位发生率最高^[3]。临床实践中PICC导管异位率高达3.7%~40%^[4]。本文讨论对ICU重症患者进行耐高压注射型双腔POWER PICC导管置管中采用麻醉方式的不同，而对导管异位的影响，旨在为临床应用提供可靠的安全操作方法。具体报道如下：

1 资料与方法

1. 1. 临床资料

选取2015年3月至2017年1月在我科收治的符合超声引导下穿刺置入耐高压注射型双腔PICC导管共185例，入组标准：(1)均为本科住院患者年龄在29--80岁；（2）均由我科取得巴德通道资格证书人员超生引导下改良赛丁格穿刺置管；（3)置管前签署导管相关知情同意书；（4）导管均选择美国巴德血管通道产品（5F双腔）。其中应用利多卡因局部麻醉穿刺置管95例为对照组，其中男性70例，女性25例，平均年龄47.52±1.2岁；经静脉麻醉穿刺置管90例为实验组，其中男性51例，女性39例，平均年龄为53.32±1.4岁。两组患者在POWER PICC在穿刺部位、年龄、APACHEⅡ评分方面差异无统计学意义，具有可比性。

2.1方法

1. 1. 1. 置管前

具体的操作流程参照中华护理学会静脉治疗护理专业委员会研讨制定的《输液治疗护理实践指南与实施细则》，其中专门章节制定的经外周静脉穿刺置入中心静脉导管的操作流程。穿刺前采取医用酒精进行严格消毒，建立完好的无菌屏障，根据患者具体情况预先修理导管并进行消毒，采用肝素盐水浸润导管进行置管操作，由于双腔PICC导管的管腔较粗，所以在进行置管前应用超声评估血管时，尽量选取粗、直的血管，首选贵要静脉，其次肱静脉。

1.2.2置管中

对照组意识清醒的患者可采取平卧位，上臂外展与躯体大概形成45︒角，也可再偏上达到90︒。采用利多卡因0.1ml皮下注射，穿刺管大概进入体内25cm左右令患者将头部转向穿刺部位，将下颚尽量靠近肩膀处。意识不清醒的患者侧20︒角左右采取侧卧位，在导管置入体内25cm左右需在穿刺侧锁骨靠近胸锁关节处，用力按压颈内静脉对其进行阻断。

实验组体位同对照组，穿刺前遵医嘱予以丙泊酚（四川国瑞药业有限公司生产，国药准字：H201443252）静脉注射1.5~2.5mg/Kg，注射速度200mg/min，以小时4~12mg/Kg的速度持续静脉泵入，RASS评分-2分，导管置入体内25cm左右需在穿刺侧锁骨靠近胸锁关节处，用力按压颈内静脉对其进行阻断，导管完全置入后，停镇静药物。

12.3置管后

床旁X线射片，查看导管尖端位置，位于上腔静脉中下段。

1. 2. 观察指标

13.1观察比较两组患者在置管时的心率、血氧饱和度、平均动脉压及呼吸等生命体征情况，同时观察比较两组患者在穿刺过程中的体动次数。

13.2镇静镇痛评分标准：采用重症监护疼痛观察工具（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）^[5]观察患者痛疼情况，在静脉给药期间采用镇静程度评分表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）

^[6]评估患者镇痛镇静深度，目标值-2分。根据镇静评分调节镇静药用量，直至评分控制在目标值内。

统计学方法

采用SPSS16.0进行数据分析，计数资料的比较采用确切概率法，计量资料的比较采用两独立样本t检验。

2结果

在我院进行耐高压注射型双腔PICC导管置管共入选185例患者，局麻组颈内静脉异位7例，送管困难的5例；静脉麻醉组颈内静脉异位的1例，送管困难的0例，两组导管异位率比较具有统计学意义（P＜0.05）结果见表1。表2中两组在置管时血氧饱和度、平均动脉压水平比较无统计学意义（P>0.5），两组心率、呼吸、体动次数及操作时间比较具有统计学意义（P<0.5）。

表1 两组耐高压注射型双腔PICC导管异位率

注：P＜0.05

表2 两组在置管时的生命体征情况、提动次数及操作时间

局麻组 90±8 97±3 78±6 28±5 7±2 21.7±3.2

实验组 79±7 98±2 75±5 20±7 2±2 28.1±3.9

P P<0.05 P>0.05 P>0.05 P<0.05 P<0.05 P<0.05

3讨论

在危重症患者的抢救治疗中，建立一个安全可靠的血管通路是特别重要的，双腔POWER PICC既可有效满足多通道给药，又可进行中心静脉压的监测，但是ICU患者缺少家属的陪伴，且病情较重容易产生焦虑、烦躁、害怕、厌世等情绪^[7]，依从性差，宣教效果不佳，容易在置管中导管异位。赵锐祎^[8]等人提到导管异位与穿刺时患者体位有关，由于剧烈咳嗽、过度活动、脚高头低等原因导致不良体位时，可引起导管置管太浅，进入颈内静脉；同时偏头不到位，躯干与术肢不成直角等也是导致POWER PICC置管异位的重要原因。尽管在置管过程中PICC导管异位是不可避免的问题，但可以通过分析其异位原因，实施有效的措施，使异位发生率及危害降到最低。

选择麻醉效果好、苏醒快、不良反应小的麻醉方式的药物是置管过程中遵循的原则^[9]。丙泊酚是一种快效、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而平稳，持续输注无蓄积作用，主要副作用是血压下降、心率减慢的呼吸抑制，但多为一过性，一般认为与药物剂量的注射速度有关^[10]。丙泊酚是一种具有镇静作用的短效静脉全麻药^[11]。适当的镇静镇痛，可提高患者的依从性^[12]。用丙泊酚静脉麻醉，可有效降低患者不能有效配合、紧张、体动等不良因素导致的送管困难及导管异位。对照组在置管过程中因病人病情重，对侵入性操作排斥，配合较差，体位变动，有5例发生送管困难，7例颈内异位。两组在置管过程中心率、呼吸、体动次数及操作时间比较都具有统计学意义，证实实验组更优于对照组。在术中两组平均动脉压、血氧饱和度比较无统计学意义，但应用血管活性药的患者在应用丙泊酚静脉麻醉时要轻微上调血管活性药。实验组置管中送管顺利，节省操作时间，导管异位率下降至1.1%，证实丙泊酚静脉麻醉下行POWER PICC置管安全、有效。但是应用丙泊酚时需严密监测生命体征，静脉注射速度过快或剂量过大有导致呼吸衰歇的危险，应选用微量泵匀速泵入给药，以维持有效剂量的最小血药浓度，保障呼吸、循环稳定。

综上所述，在重症监护室，应用丙泊酚静脉麻醉超声引导下POWER PICC置管安全有效降低导管异位率，但因样本量小，研究难免出现偏倚，下一步将加大样本量研究，为静脉麻醉PICC置管提供有力证据。

参考文献：

[1] 岳立萍,周立,张军红等.PICC应用中的重点操作环节及护理要点[J].护士进修杂志,2007,22(22):2095-2096.

[2] 岳利霞.耐高压注射型双腔PICC导管在临床中的应用[J].中外医疗,2011,30(27):66-66.

[3]李爱霞,胡皎,冯玉玲.肺癌患者PICC置管时顽固性颈内异位调整方法探讨[J].中西医结合护理（中英文）,2017,3(3):101-102.

[4]王珉,王玉玲,韩玉芳.4例永存左侧上腔静脉患者PICC异位的护理[J].中华护理杂志,2011,(10):1018-1019.