接续性医疗机构与养老机构的协作模式探索——新昆华,·亲睦家老年康养中心医养结合模式实践及成效

接续性医疗机构与养老机构的协作模式探索

——新昆华 ·亲睦家老年康养中心医养结合模式实践及成效

宋云珠

云南昆华医院投资管理有限公司 云南 昆明 650301

摘要：2015年，由国家卫生健康委牵头制定的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》首次提出医养结合的概念，并指出医养结合机构是指兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构。在此政策背景下，有条件的医疗卫生机构和养老机构加大了医养业务融合发展力度，截至2019年，全国共有近4000家医养结合机构，医疗机构与养老机构建立签约合作关系的超过2万家。云南昆华医院投资管理有限公司积极贯彻落实国家精神，履行国有企业社会责任，按照“医疗、康复、养老养生”的战略发展定位，先后投资建设了一家三级综合医院——云南新昆华医院，一家养老机构——新昆华·亲睦家老年康养中心，并探索实践如何让两个机构的业务和管理更好地融合，以利于医疗机构与养老机构协作模式的创新发展。

关键词：健康；医疗；养老；机构；模式；

一．前言

云南新昆华医院是云南省医疗体制改革背景下的重点示范项目，医院按照三级甲等综合医院标准规划建设，设置1300张住院床位。新昆华·亲睦家老年康养中心是在民政部门注册的养老机构，位于云南新昆华医院院内，中心共127个康养房间，房间以30㎡双人间及65㎡套房为主，重点收住失能、半失能、失智，以及生活不能自理需要长期照护的老年人。老年康养中心依托医院的优质医疗资源，与医院老年病科、缓和医学中心为主的专科开展紧密合作，建立了常规医疗、康复指导及多学科联合查房和会诊制度，为入住康养中心的老年人提供包括生活照顾、心理疏导、日常保健、慢病管理、康复指导等服务，较好实现了医疗与养老业务的紧密衔接。本文就从新昆华·亲睦家老年康养中心与医院的多学科医疗团队、护理团队如何在业务上进行紧密对接的实践进行阐述。

二、医养结合实践过程中的难点

新昆华·亲睦家老年康养中心虽然在医养结合方面进行了积极的探索，但是在具体实践过程中我们认为在政策支持上存在一些障碍，影响了医养结合的推进效果：一是医疗保险对养老机构的支持力度还不够。例如：养老机构的护士执行的褥疮换药、吸氧、插胃管、血糖监测等医疗护理行为，目前还不能纳入医保报销范畴。而长期照护险也还仍然停留在部分城市的试点阶段，影响了社会资本介入养老行业的积极性；二是医养结合机构的行业监管还存在职能交叉现象。应该将其界定为一种不同于医疗机构和养老机构的专门机构，归属同一个行政主管部门，并制定相应的等级评价标准、服务标准、收费标准和管理规范；三是养老机构中医师和护士在职称评定等方面的通道还没有完全建立，导致养老机构引进专业医、护人员存在难度，在一定程度上影响了医疗服务对养老服务的支持效果。

三、医养结合的协作模式探讨

（一）以入院健康评估结果进行分级、分区精细化照护

每位入住新昆华·亲睦家老年康养中心的老年人都需要由医师、护士和介护长组成的健康评估小组，结合近三个月的健康体检报告，进行日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与能力四个方面的综合健康状况评估。根据评估结果分为介助级、介护1-6级，共7个照护等级，按照照护等级评估结果进行分区照护、分级照护。分级、分区照护管理的最大优点在于可以从照护人床比配置、常规查房频次、团体活动计划等方面做到区别设置，精准服务。

根据不同照护等级，对老年人的照护从生活护理、医疗护理和精神护理三个方面都规定了详细的护理细节，例如：饮食供应禁忌，大小便的处理，翻身的频次，医疗护理介入内容等都在每一个照护等级中有详细规定。

同时，对不同照护等级的老年人采取分区管理。照护等级评定为借助级，以及介护1-3的老年人，生活基本可以自理，交流和思维意识也相对较好，集中居住在借助级楼层；照护等级评定为介护4级以上的老年人，则集中居住在介护级楼层；对于患有阿尔兹海默症等认知障碍症状的老年人则单独安排居住楼层。

（二）根据多学科联合会诊意见制定后续康复治疗方案

对于医养结合机构，需要充分发挥医疗资源的专业支持力度，最大程度做到让入住老年人的照护等级维持在入院水平，甚至有所下降。参照老年病科ACE病房（老年人急性期快速恢复病房）的做法，新昆华·亲睦家老年康养中心关注所有对老年人重返“健康”生活有影响的因素，包括营养饮食、躯体活动、睡眠状况、情绪和心理，以及其他代谢综合症和老化退行性疾病。医院老年病科、神经内科、中医科、睡眠医学科、肿瘤科的医师，以及营养师和药剂师参与的多学科团队，针对评定为照护高等级的老年人每周定期查房，并指导制定个性化康复治疗方案，让入住老年人得到科学、合理的照护，维持功能活动，提高生活质量。

我们对2019年9月以后稳定入住康养中心的100位老年人健康情况进行了跟踪检测，发现通过持续专业的康复护理训练，半年时间就有4位老年人的健康状况明显改善，照护等级得以下调。

（三）以健康为中心的整体照护模式

现代护理观经历了三个阶段，分别是：以疾病为中心的护理、以病人为中心的护理、以健康为中心的护理。发展到第三个阶段，护理模式就从患者个体扩展到社会人群，从注重疾病、患者护理扩展到关注健康、提供生命健康全程护理。截止2019年底，我国60岁以上老年人口约2.5亿，近1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%。养老机构是一个高龄人群聚集的场所，居住在养老机构的老年人身体和心理健康状况较为脆弱，需要给予全方面护理，不但需要提供日常生活照顾服务，大多数老年人还需要提供康复治疗服务，但他们又排斥承认自己是需要被照顾的特殊群体。整体照护则能够根据老年人群特殊的生理，心理、社会、文化、精神等多方面的特征和需要，提供适合个体、易接受的最佳护理方案。

新昆华·亲睦家老年康养中心的整体照护团队由医师、护士、介护师、营养师和社工师组成，建立了包括生活照顾、健康管理、康复护理、心理慰藉、生活方式在内的“五维整体照护”服务体系。整体照护团队角色既强调分工，也强调业务协作，其中医师和护士负责日常医疗急救、每日健康查房、用药指导，以及入院老年人的健康评估；介护师负责老年人的日常生活和康复护理；营养师负责按照医师团队的医疗康复指导意见制定营养膳食计划；社工师则负责组织开展适合老年人的运功和娱乐活动，健康宣教及心理疏导。

整体照护的程序是：健康评估-制定照护计划-护理执行-效果评价-调整照护计划。老年人新入住后的七天维护期是非常关键的，需要24小时不间断对老年人的生命体征、饮食、睡眠、排泄、生活习惯和特点进行跟踪记录，护士和介护长根据七天记录情况商议制定个性护理计划，并指导介护师按照护理计划执行，对老年人进行精细化服务。为达到整体照护闭环效果，我们还借鉴了医院优质护理模式中的责任制护理模式，即：老年人从入住康养中心开始就由一个固定的照护团队负责全部照护活动的计划、执行与评价,既保证护理工作连续性，也有助于了解老年人的生活习惯和特点，尽快与老年人建立“伙伴”关系，缓解老年人在陌生环境中的孤独感，并积极主动配合照护计划的执行。

为保证照护过程的延续性，住在康养中心的老年人到医院接受住院治疗期间，康养中心照护服务接续跟进，包括派出24小时介护师提供住院床旁陪护服务，每日营养餐送到床旁，很好地解决了家属的后顾之忧。

（四）临终关怀与养老机构的业务衔接

入住新昆华·亲睦家老年康养中心的老年人平均年龄为85岁，且绝大多数都有多项老年综合症状，或者接近生命终末期，尤其对于肿瘤终末期患者，持续性疼痛给本人和家庭带来的是致命性的打击。对于放弃手术和放化疗的老年肿瘤患者，目前综合医院肿瘤科基本上都不再接收，认为已经没有治疗的意义了，但家庭和普通的养老机构又无法提供专业的护理服务，因此最大限度减轻这部分老年患者的疼痛，提高生活质量，延长预期生命，提供一站式身、心、灵疗护治疗，是新昆华·亲睦家老年康养中心和医院缓和医学中心共同努力的目标。

肿瘤终末期老年人入住康养中心以后，缓和医学中心团队会介入，一方面对患者和家属进行减负的心理疏导，另一方面在技术上采取镇痛、导管栓塞、射频、微波消融、热疗等序贯微创治疗手段，尽可能缓解症状。缓和医学中心的多手段接续治疗以及安宁疗护（临终关怀），对老年人本人、家属以及养老机构三方都是非常必要的。

（五）医疗业务和养老业务管理衔接

目前，对于医养结合机构，虽然设置审批与执业登记“两证合一”，但是行业监管职能还是分属卫生健康行政部门和民政部门。因此医养结合机构在实际运营过程中，其实还是两个独立的机构，执行两种服务和管理规范，执行不同的定价和支付方式。

新昆华·亲睦家老年康养中心设立在新昆华医院区域内，虽然与医院同属一个投资人——云南昆华医院投资管理有限公司，但是两个机构的组织设置、经营模式、人事薪酬、内控流程都是相对独立的。我们理解的医养结合应该不仅仅是位置相近、业务协作，而是能够站在老年人的健康需求角度考虑，最大程度实现服务的便捷性，减少老年人在两个机构之间的重复往返，实现真正意义上的一站式医养融合服务。为达到这一目标，投资人在业务管理模式上采取了系列创新举措。

1.两个机构的业务领导交叉任职，比如：由医院的副院长兼任康养中心的业务负责人，便于两个机构间业务有效融合和资源调配。

2.在康养中心开通了医院门诊收费权限，接通医院HIS系统，为医院派驻到康养中心的医师开通了门诊处方权限，解决了老年人的特、慢性病用药需求。

3.在经济核算体系方面，养老服务和医疗服务的收入分别计入康养中心和医院。为鼓励医疗服务介入的深度和效果，老年康养中心作为医疗服务需求的主导部门，会根据服务量和服务质量对相关医疗业务科室进行绩效评价和奖励。

四、结束语

云南昆华医院投资管理有限公司投资管理的云南新昆华医院和新昆华·亲睦家老年康养中心，充分发挥企业化管理的体制机制优势，以基本医疗为支撑，按照“医康养结合”的差异化发展思路，不但做实基础学科，做精、做强医疗专科，基于“‘健康中国行动’推进医疗机构从‘以治病为中心’向‘以健康为中心’服务模式转型探索”的政策背景，还拓展慢病康复、养生调理和养老业务，力求提供全人群、全生命周期的综合健康服务。

参考文献：

1. 《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》国办发〔2015〕84号

2.《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》国卫老龄发﹝2019﹞61号

3.《关于深入推进医养结合发展的若干意见》国卫老龄发﹝2019﹞60号

4.《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的指导意见》国卫医发﹝2019﹞48号

4.《现代护理学》护理本科、研究生教材

2