艾曲泊帕联合激素治疗原发免疫性血小板减少症 1例

艾曲泊帕联合激素治疗原发免疫性血小板减少症 1例

李萨萨 许力

安徽省第二人民医院 安徽合肥 230000

患者，女性，52岁，系“头昏、乏力1周”入院。查体：神清，精神差，重度贫血貌，眼睑及口唇黏膜苍白，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性啰音，心率73次/分，律齐，无杂音；腹平软，全腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧胫前皮肤见瘀斑，神经系统阴性。查血常规示：血小板7×10^9/L，血红蛋白60g/L，小细胞低色素性贫血；骨髓细胞学示：缺铁性贫血、部分成熟粒细胞体积偏小，分类90个巨核细胞，产板巨3个，血小板散在分布；白血病免疫分型：骨髓中有核细胞比例增高，粒细胞分化成熟，未见明显增生的幼稚细胞群;骨髓病理：骨髓增生程度大致正常，红系增生占优势，未见明显异型增生及特征性病理性改变；染色体核型提示正常核型。腹部彩超提示肝脾不大；心电图、胸部CT、C14呼气试验、甲状腺功能、肿瘤五项、抗核抗体十二项、CRP、降钙素原正常。诊断“原发免疫性血小板减少、缺铁性贫血”。治疗上予以地塞米松40mg×4d冲击治疗，同时给予静脉补充铁剂，4天后复查血常规提示血小板无明显恢复，加用丙种球蛋白 20g×5d后复查血小板7×10^9/L 。半月后患者因牙龈出血入科血小板4×10^9/L，再次给予地塞米松40mg×4d冲击治疗，血小板无明显恢复，强的松40mg口服维持同时加用TPO（重组人血小板生成素）15000u皮下注射，1次/d，治疗后血小板最高上升至30×10^9/L，出院加用环孢素口服。半月后患者因痰中带血入院，血常规提示血红蛋白108g/L、血小板5×10^9/L，胸部CT示1.考虑两肺多发感染性病变，建议治疗后复查；2.两侧胸膜增厚，治疗上给予人免疫球蛋白及TPO升血小板治疗，同时加强抗感染治疗，5天后血小板2×10^9/L，复查胸部CT示两肺弥漫性渗出，且血氧饱和度下降，转入ICU进一步治疗，抗感染方面给予替加环素及卡波芬净，同时给予倍他米松40mg×4d及人免疫球蛋白20g×3d及血小板输注，4d后复查血小板30×10^9/L，5d后血常规示血小板128×10^9/L，再次复查胸部CT较之前明显好转，生命体征平稳，转入普通病房，5d再次复查血小板64×10^9/L，予以口服艾曲波帕25mg/d，同时继续激素口服维持，半月后再次复查血小板29×10^9/L，此后患者长期口服艾曲波帕至今，门诊定期复查，目前口服艾曲波帕50mg/d，血小板维持（60-80）×10^9/L。

讨论

目前认为ITP的主要发病机制是体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏，以及巨核细胞数量和质量异常导致血小板生成不足。依据“成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国 专家共识（2016 年版）” ，本例患者首先给予激素及人免疫球蛋白治疗，但血小板恢复不明显，更换二线方案 （重组人促血小板生成素、环孢素等），血小板短期内有所上升，但维持时间短，患者同意艾曲波帕治疗，美国食品和药品管理局（FDA）于 2008年11月批准此 药用于经激素、免疫球白或脾切除等治疗无效的ITP患者。糖皮质激素是 ITP 治疗的一线用药，15%~60%的患者血小板数恢复至正常，但持续完全有效仅约25%，需要采用二线治疗方案， 如脾切除或免疫抑制剂、血小板生成素受体激动剂。激素是ITP一线治疗药物，但目前仍无法确定哪类激素临床治疗效果更好。临床常用的糖皮质激素为泼尼松和地塞米松，本文中患者给予两次地塞米松冲击治疗，效果差，转入ICU后给予40mg倍他米松冲击治疗后血小板明显恢复，有研究表明^[1-2]，相比地塞米松，倍他米松促胎肺成熟效果较佳，而且在动物试验中，对仔鼠及新生鼠的生长抑制作用轻，对新生儿肾上腺抑制作用小。应用地塞米松可增加新生儿死亡率、颅内出血和早产儿视网膜病等地发生率^[3-4]，倍他米松注射剂量是地塞米松的80%，抗炎作用是地塞米松的1.17倍 ，故对于倍他米松在ITP中的治疗，有待进一步观察及考证，该患者后期激素维持后血小板下降明显，给予艾曲波帕口服后血小板维持稳定，生活质量明显提高，艾曲波帕作用于TPO受体的跨膜结构域，Janus激酶／信号转导和转录激活因 子(JAK／STAT)信号通路刺激巨核细胞生成，且治疗方便，在家口服即可，但需定期监测肝功能及警惕血栓形成。艾曲波帕目前国内应用较少，本例患者应用此药安全、有效。 另外，倍他米松在ITP的治疗作用值得更深入研究，倍他米松可能成为ITP治疗的新选择。

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