关于膝关节损伤的思考

关于膝关节损伤的思考

严继东

大邑志昌骨科医院 四川省 成都市 611330

膝关节是人体中构造最为复杂的一个部分，包含着多种组织结构（股骨内外侧髁、胫骨内外侧髁以及髌骨），由于膝关节构造与使用的特殊性，其损伤的概率相比于其他关节部位也比较高。从统计数据上来看，目前我国每年因膝关节损伤而影响正常生活的患者呈现逐渐上升的趋势。但得益于医学条件的提升与技术的更新，目前应对膝关节损伤已经有了新的治疗方式，如关节镜的微创治疗、人工关节的置换。这些技术与以往传统的切开复位内固定治疗手段相比具有多种优势，大大减少了患者所承受的痛苦。但目前，对于膝关节损伤的治疗还存在着一些不足之处，这是我们应该深入研究的重点内容。

髌骨骨折治疗是目前争议较大的一种膝关节损伤病症。作为人体组织中最大的籽骨，髌骨一直以来都承担着增强股四头肌肌力的重要作用。同时由于髌骨的大部分关节面与股骨远端关节联系比较密切，密度相比于其他关节软骨也是最大的，这些特性使得髌骨同样与人体运动与膝关节正常功能发挥有着密切关系。当下能够查到的髌骨骨折治疗事例有很多，持续时间大约在150年左右，由此可见医务工作者们一直都在为髌骨骨折这一病症的快速恢复而努力。有关于髌骨骨折的治疗传统方法一直沿用着石膏固定法，但对于一些髌骨骨折同时伴有一定程度的伸膝装置损伤的病症治疗效果并不好，尤其是在后续的恢复治疗中获得的效果并不是很理想且恢复周期较长。髌骨骨折手术治疗最早有记录是在1877年， 医生首次对患者实施了髌骨骨折内固定手术治疗，但这种手术是否有必要的争议直到今天还在继续。随着手术治疗髌骨骨折起到了较好的治疗效果的病例越来越多，目前已经开始大量应用髌骨骨折手术治疗方法，不过对于髌骨骨折手术治疗是否为最佳的治疗方式仍然有较大争议。

在20世纪30年代期间，很多医生通过对髌骨骨折病例研究后都对髌骨已经处于粉碎性骨折状态下实施髌骨完全切除手术这种治疗方法表示了支持，他们通过对一些患者的术后随访发现这些患者在后期恢复后的膝关节功能依然能够发挥出来，并没有因为髌骨完全切除而减弱。但依然有一些专家学者对此手术治疗手段在患者术后膝关节功能长期效果方面提出了质疑，其中最为典型的就是专家们通过在家兔身上的髌骨完全切除试验观察到了膝关节退行性变的现象，再加上后续的临床实验中同样发现了有部分患者出现了在应用此手术治疗手段后发现有膝关节不稳定的情况出现。目前虽然依旧以内固定手术为治疗的主要手段，但还是有少部分患者在关节粉碎严重的情况下进行髌骨完全切除术。再加上有关髌骨骨折的病例相对来说较少，无论是研究资料还是相关文献都不充足，即使以前的病例中有关于治疗髌骨骨折的病例资料的，但多数对患者的随访时间持续也不长，这就使得对髌骨骨折治疗的深入研究成为了当前的研究难点。

但幸运的是，还是有很多专家对此付出了努力，李旭与朱炼对髌骨骨折进行了深入研究，尤其是其中24例髌骨完全切除术患者病例更是进行了深入分析，将这些患者的随访时间延长到了17年左右，在这种情况下得到的相关研究结果是非常珍贵的，同样也具有较大的参考价值。通过对比研究患者的恢复状况发现经过手术治疗后患侧确实会快速恢复，包括四头肌肌力与膝关节正常功能，较比传统治疗有着突出效果。但同样不能忽视的是，这种手术治疗后患者在恢复期会出现患侧膝关节退变的现象，因此究竟使用何种方式治疗膝关节损伤、应不应该采用髌骨完全切除术还需要根据患者的具体情况决定，完全切除术在选择时必须要慎重。对这些患者长期随访还发现，采取髌骨部分切除术的患者并不会出现较比传统治疗加重的髌骨关节退变现象，常出现的创伤性关节炎发生概率也大大降低，整体的膝关节功能评分显示患者的恢复效果较好。因此对于一些具有复位不良特点的髌骨骨折患者实施髌骨部分切除术是首要选择。这种手术在实施后不仅保留了原本髌骨承担的杠杆作用，同时又因为是部分切除最大程度的保证了髌骨关节的光滑，避免了膝关节出现退化现象。患者在术后恢复中保证了关节恢复，同时还因为髌骨依然存在保证了其在膝关节中起到的重要功能不会受到严重影响。

运动中经常出现的韧带或是半月板损伤不仅会给患者带来巨大的痛苦，同时由于韧带和半月板的作用较为关键因此极有可能会导致膝关节运动异常，膝关节运动与稳定间的平衡维持将会被破坏，关节也会在这种情况下出现炎症反应，从而造成更大的痛苦。韧带相比于其他组织，具有缺血与氧耗量较低的结构特点，其良好的适应环境功能特征使得其在长时间的负荷传递与张力维持的过程中不会出现坏死的情况。但也正是由于韧带的这种特点，代谢率较低的情况下也会导致其愈合能力较低。再加上不同关节位置的韧带恢复能力不同，以内侧副韧带为例，一旦出现损伤第一时间会出现纤维蛋白凝块，但因为纤维蛋白溶解酶的存在使得纤维蛋白凝结块的形成受到了抑制，因此整体来看其自身的修复能力是不稳定的；半月板的血供来自内、外侧膝状动脉沿着每个半月板的外周形成的毛细血管网，因此其修复能力较比其他关节部位的自我修复能力较差。在传统的膝关节损伤治疗过程中， 常常需要打开膝关节，这就使得整个手术过程中不仅出血量多，同时因为创口过大也不利于术后的恢复。患者也因为创口过大在后期的恢复中同样会感受较大的痛苦导致恢复训练不能及时开始继而影响了手术后的恢复。但目前针对这种情况各大骨科医院已经开始展开微创骨科手术的试点工作，在关节镜下进行简单的胫骨平台骨折手术也较为常见，这种趋势为后续全面实行微创膝关节外科手术奠定了基础。

膝关节损伤的概念较为宽泛，包括了许多医学学科（创伤骨科、运动医学以及关节外科等）与基础医学等热点内容，这些内容（软骨修复、生物材料应用等）也随着医疗条件的进步与对膝关节损伤进行的深入研究不断更新并在更多的领域起到了十分重要的作用。通过对膝关节损伤手术治疗后的长期随访能够发现更多的治疗规律，但目前整体上来看我国依旧缺乏有关的文献资料与治疗案例，多数医生在进行深入研究时主要是以国外资料作为参考。因此，在未来我们的专家学者应更加深入的对膝关节损伤进行研究，组建专门的医学团队构建完善的转化医学概念体系，以推动我国膝关节损伤诊治水平的迅速提高。