内镜粘膜下剥离术护理

内镜粘膜下剥离术护理

张银芳

上海市交通大学附属第一人民医院 201620

内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD），是近年来出现的一项新的治疗手段，也是临床应用前景很好的技术，让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。ESD与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较，具有1、创伤小，2、患者可接受多个部位多次治疗，3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析，4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。

内镜粘膜下剥离术是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶(包括胃肠道早期肿瘤)与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD由内镜下粘膜切除术发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。

内镜粘膜下剥离术主要适用于胃肠道早期癌或癌前病变，局限于粘膜层或只有浅层粘膜下侵犯，同时无局部淋巴结及远处转移者。临床上，ESD常应用于以下消化道病变的治疗：1、消化道息肉及各种癌前病变，尤其是直径大于2cm的病灶，推荐ESD治疗，可以一次完整切除病变。2、消化道早期癌，结合色素放大内镜、超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，对局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌，ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。3、粘膜下肿瘤，如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等，超声内镜检查确定来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变。在日本，目前几乎一半以上的早期胃癌、大肠癌都是通过ESD来完成治疗的。

ESD与粘膜切除术具有同样的目的及类似的做法，但其优点为：能完整切除大于2cm的较大病灶，并且具有较低的复发率。消化道早期癌的治疗以往以外科手术为主，但创伤大，患者恢复慢，而且切除病变器官后，往往会引起不同程度的功能障碍。ESD可以一次性完整切除较大病灶，避免肿瘤残留与复发，与传统的胃大部切除术或胃肠道早癌根治术相比，ESD损伤小，费用低，术后恢复快。 但是内镜粘膜下剥离术与其他内镜下治疗一样，ESD也有一定的危险性。主要并发症为出血、穿孔，发生率约5%-8%。对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，术前、术后应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生;ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈。仅少数患者需外科治疗。即便如此，ESD仍是一种简便、有效、创伤性小，且疗效与外科手术相当的治疗胃肠道病变的方法。 因此做好手术前后护理非常重要。

1.手术前的护理  1.1.心理护理         在进行手术前详细向病人和家属介绍了胃镜检查的步骤和注意事项，并讲了无痛内镜和一般内镜的各自特点，特别说明了无镜内镜可以让病人在麻醉的情况下接受治疗，无痛苦无毒性，麻醉起效较快，手术时间短，病人苏醒很快等优点，同时无痛内镜可以缓解病人对病痛的恐惧和焦虑，让他们主动配合治疗。  1.2手术前的准备         医师和病人及其家属进行约谈，对手术过程中可能出现的情况进行说明，特殊治疗和麻醉环节要由病人和家属签字同意，进行凝血分析、血常规、肝肾功能等检查。胃息肉患者在手术前8小时禁止吃饭喝水，肠息肉患者除了禁食禁水外，检查前5个小时要口服2升复方聚乙二醇散泡开水，分两个时间段服用，手术前要保证排泄物为清水样，没有粪渣。将膀胱排空，摘掉假牙，患者要保护情绪的稳定。在手术前要备好麻醉和内镜检查用的所有器材，如麻醉机、氧气、心电监护、麻醉物、内镜、圈套器、活检钳以及急救药等。  2.手术过程中的护理        将病人的体位摆好，插入内镜拿出息肉后进行全面观察，护士按照医师的指令进行操作，将圈套器送入病人肠道，张开圈套器的套环，直到钩到息肉的蒂，按照工程师的指示进行圈套器的伸出、收缩和张开，最后将圈套器收紧完成电切。电切除手术的方法有活检钳法、电灼法、圈套电切法，要根据息肉的大小和形状施以不同的方法。进行息肉的电除时要特别注意圈套的收扰技巧，如果息肉蒂很细，不要过猛的收缩进，这样很容易引起出血。如果手术时要改变病人体位，要对静脉通路进行保护，通过保护可以防止药物渗出使周围的组织受损。要对麻醉药物进行认真核对，避免产生麻醉意外。要监测病人的血压、心率、呼吸、血氧饱和度靠墙产指标，如果发现病人的血压下降可及时施以升压药。如果动脉血的饱和度过小要加大面罩的给氧量，保证呼吸的通畅。如果每秒的心率小于52次，可以注射一定的阿托品。内镜前端到达十二肠脂或者回盲肠开始通镜时，麻醉师要减少或者停止静脉注射麻醉药。  3.手术后护理

3.1手术后严密观察病人的呼吸、心率、血压等情况，一般在术后24-48小时内应严密观察生命体征。病人在刚清醒时如感到头重脚轻，容易摔倒或者坠床，手术的当天要有人陪护，严禁病人进行剧烈活动。病人要卧床休息1-2天，减少活动量。

3.2术后应禁食1-2天，根据医嘱予以静脉输液，1周内以流质易消化饮食为主，使用抑酸药物、粘膜保护剂，并防治感染。1周后可以进半流质及软食，避免刺激、粗糙、坚硬饮食，以免造成出血。

3.3术后并发症的观察警惕发生穿孔

穿孔是ESD的并发症之一。在操作过程中,若发现有穿孔迹象或存在这种危险的,应该及时使用止血夹夹闭有穿孔危险的创面,防止穿孔。术后2天内应注意有无腹胀、腹痛、呕血、黑便等情况，注意有无出血、穿孔等并发症的发生。主要并发症为出血、穿孔，发生率约5%-8%。对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，术前、术后应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生;ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈。仅少数患者需外科治疗。即便如此，ESD仍是一种简便、有效、创伤性小，且疗效与外科手术相当的治疗胃肠道病变的方法

3.4术后2月内应择期复查胃肠镜，了解创面愈合情况及有无病灶的残留。保持大便通畅 ，观察有无腹痛、腹胀等现象。以后每年按时定期复查胃肠镜。