地市级医院开展慢性肾脏病患者个案随访管理的应用与研究

地市级医院开展慢性肾脏病患者个案随访管理的应用与研究

伍泽会

资阳市第一人民医院， 四川省 资阳市 641300

摘要：目的 探讨开展个案随访管理在地市级医院慢性肾脏病患者中的应用效果。方法 2018年8月-2019年9月期间在地市级医院内筛选64例患有慢性肾脏疾病的患者，将其分为个案组(32例)和常规组(32例)。个案组实施个案随访管理，常规组实施常规管理。对比两种管理方式的效果。结果 个案组患者的自我管理行为优于常规组，个案组用药依从性高于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 在地市级医院慢性肾脏病患者中开展个案随访管理能有效提升患者的自我管理行为和用药依从性。

关键词：个案随访管理；地市级医院；慢性肾脏病

在慢性肾病治疗过程中给予合适的管理方式，以提升治疗效果。管理性照护中有一种模式为个案管理，能够融合协调、计划、监测、照护以及健康评估等各个方面，进而实现整体化护理服务，在信息支持、心理支持方面给予长期服务，提升病人治疗依从性，控制病情的发展和恶化。

1资料与方法

2018年8月-2019年9月期间在地市级医院内筛选64例患有慢性肾脏疾病的患者，将其分为个案组(32例)和常规组(32例)。个案组中有男性14例，女性18例，年龄23-73岁，平均(51.34±7.38)岁，病程12-23个月，平均(13.34±1.22)个月；常规组中有男性16例，女性16例，年龄23-74岁，平均(51.28±7.41)岁，病程12-23个月，平均(13.27±1.17)个月；对比各组患者的临床资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有一定的可比性。

1.2方法

常规组实施常规管理，住院期间给予患者实施健康教育、心理干预以及用药指导，出院后给其发放健康手册，让其知晓日常中自我护理的重要性。个案组实施个案随访管理，操作流程：①组建个案管理小组，由专业技术强、沟通协调能力强的人员组成，小组成员工作年限高于1年，在肾脏科有三年以上的工作经验。然后每月实施两次专业知识培训，以便让小组成员能够熟练掌握沟通方法和技巧、访视要求。②建立沟通方式：建立微信公众号、微信群等沟通交流平台，设置咨询专用电话，并24小时保持其开机状态，在患者出现问题时能第一时间得到解决方案。同时建立随访日志和个案管理手册，包括每次随访信息、一般信息、问卷调查、治疗信息等，并完善病人的健康教育资料，以保证个案资料的完善性。③随访路径：使用上门访视和电话沟通的方式持续随访肾脏患者一年，随访从患者出院后一周开始，对于理解能力比较好的患者可鼓励其通过微信公众号、电话等途径进行咨询。④管理内容：A评估，个案管理人员根据纳入标准和排除标准确定个案管理的内容，并和病人家属讲解个案管理的意义、内容、相关事项以及目的，并和家属了解患者的生理状态、生活方式以及心理状态，然后完善个性管理方案。B计划，为了确保个案方案的顺利进行，需要和营养师、家属以及医生共同分析和评估病人资料。C评价，在实施个案护理中，不断评估和评价护理工作，以便及时纠正个案管理中的不足之处，然后完善改进方案，并根据病人的不同需求、病情状况、治疗阶段，给予针对性的心理护理、专业护理和健康教育，以提升治疗效果。

1.3观察指标

比较各组管理方式对患者自我管理行为和用药依从性的影响，自我管理行为从治疗管理、饮食管理、心理管理以及躯体活动管理等方面进行统计，分数越高表示自我管理能力越强，统计干预6个月时和12个月时的用药依从性。

1.4统计学处理

用软件SPSS19.0统计数据，组间用t值检验，计数资料用“±”，“X±S”表示，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2结果

个案组患者的治疗管理、饮食管理、心理管理以及躯体活动管理等自我管理行为都优于常规组，个案组患者6个月和12个月时的用药依从性高于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 比较各组管理方式对患者自我管理行为和用药依从性的影响（X±S）

3讨论

慢性肾脏病早期会出现乏力、夜尿增多以及腰酸等症状，如果不给予及时的治疗，随着病情发作，会出现贫血、心力衰竭、高钾血症以及消化道症状，严重危及患者的生命安全^[2]。此病具有病程长、高发病率、预后差、高致残率以及病情反复等特点，临床上常使用血液透析的方式进行治疗，此方式能够将患者体内的毒素清除掉，但是存在一定的风险和并发症，为了提升治疗效果，还应给予合适的管理方式^[1]。

实施个案管理能够稳定病人的病情，在各个方面给患者提供持续性帮助，解决病人日常中出现的问题，并给予信息支持和心理支持，控制病情发作，在一定程度上还能提升患者的治疗依从性，提供优质的健康照护，进而确保治疗的完整性，节省医疗资源，提升患者对护理的满意度，个案护理在疾病控制中有着重要价值。

综上叙述，在地市级医院慢性肾脏患者中实施个案随访管理模式能有效提升患者的自我管理能力和用药依从性，值得应用。

参考文献：

[1]宋欣芫，郝洁，肖莉，等．护理专案改善在提高门诊慢性肾脏病患者自我管理能力中的应用研究［J］．中华护理杂志，2017，52(6):692 －697．

[2]朱爱军，王莉，钟晓琴，等．延续性护理对慢性肾脏病患者自我管理能力及肾功能的影响［J］．中国现代药物应用，2018，12(17):130 －131．

作者简介：伍泽会；汉族；女；籍贯：四川省资阳市；工作单位：资阳市第一人民医院；学历：本科；职称：护师