实施家庭医生签约式服务模式对社区慢性病防治的影响

实施家庭医生签约式服务模式对社区慢性病防治的影响

芮菲菲

无锡市梁溪区崇安寺街道社区卫生服务中心 江苏无锡 214000

摘要：社区慢性病防治是公共卫生事业的重要内容，与糖尿病、高血压等慢性疾病患者的病情控制密切相关。社区医疗卫生服务是慢性病防治和管理的关键，近年家庭医生签约式服务模式被广泛应用，为了解这种服务模式对社区慢性病防治的影响，本次对我社区2018年1月-2020年4月实施家庭医生签约式服务模式对社区慢性病防治的影响作下述分析。

关键词：社区慢性病防治；家庭医生签约式服务模式；影响

家庭医生签约式服务模式是一种社区到家庭的治疗模式，给社区中的居民提供家庭医生签约式服务，以契约的方式实现社区居民慢性病防治，不仅能提高慢性病患者的就医率，亦能节省更多的医疗费用与资源。社区卫生服务中心引用家庭医生签约式服务模式的作用显著，能给慢性病患者提供安全有效的综合医疗服务，能有效提高患者对社区卫生服务工作的满意率，亦能使患者自身的健康知识知晓度提高，不断加强患者自身的护理能力，使其能按时按量的用药、运动和饮食等，提高其遵医行为，保证患者的慢性病得到有效防治。

1. 实施家庭医生签约式服务模式对社区慢性病防治的影响

1.1家庭医生签约式服务模式对慢性病患者依从性的提高

家庭医生主要是用签约制度实现社区慢性病患者管理，医生服务团队为患者提供上门服务，从而能有效干预其日常生活，使患者对健康知识的知晓度提高，持续监督患者的日常生活与用药等^[1]。家庭医生对慢性病患者的病情详细掌握，在给患者提供持续性优质护理服务的同时，根据患者的病情变化对其治疗方案进行合理的调整，让患者深层了解自身病情，告诉患者各方面注意事项，不断加强患者的自我护理意识，使患者的病情得到有效控制。家庭医生能对慢性病患者进行定期随访，医师可以及时了解患者遇到的问题，给患者进行科学合理的病情护理与指导，帮助患者解决心理症结，稳定患者的心理状态，用专业知识与技能给患者提供个体化护理服务，获得患者的信任感，使患者愿意配合各项护理工作。

1.2家庭医生签约式服务模式对慢性病患者健康管理能力的提高

家庭医生签约式服务模式注重以人文关怀为核心，给患者提供社区服务的过程中，渗透人文关怀理念，和患者构建良好的关系，让患者对医师和社区服务中心更加信任，不断增强患者自身的遵医行为。由于家庭医生签约式服务模式实施的是网格化管理，团队中的医务人员能积极的配合医师，对慢性病患者进行随访，并对患者的日常饮食和运动进行合理的指导，对患者的身体指标检测与检测进行专业的讲解，配合医生给患者实施全面的个体化社区护理^[2]。家庭医生从疾病和健康知识宣教、心理护理和用药、饮食等方面指导，对社区中的慢性病患者实现网格化管理，全面提高患者的健康管理能力，使患者的病情得到全面控制，降低并发症发生率，改善患者的生活质量。

2、家庭医生签约式服务模式在社区卫生服务中心实施的方法

2.1以疾病预防为核心，建立专业化服务模式

以本街道社区卫生服务中心为单位，建立专业的疾病预防式家庭医生签约式服务模式，社区卫生服务中心及卫生服务站共同参与。社区卫生服务中心的医师和护理人员等组建专业团队，注意对团队中的医务人员进行全面培训，使其学习更多的专业知识，对家庭医生签约式服务模式的知晓度提高，懂得更多专业的技能，请二、三级医疗机构中的专业人员定期指导和专业培训，及时为其提供技术支持，确保每项工作能顺利展开。

2.2以全科医师为主，建立全面的社区健康管理团队

社区中的医疗机构以全科医师为基础，提高家庭医生服务团队的综合能力与素养，注重签约家庭医生的优势发挥，注重将公共卫生服务的基本项目有效落实。完善社区中居民的基础数据，对老年人和高血压、糖尿病等居民加强管理，注重对其展开规范化管理^[3]。为社区居民实施医疗服务的过程中，全科医生要加强对患者疾病的治疗与控制，并对为其提供针对性心理指导，在医疗服务中渗透社会学服务，确保医疗服务的连续性和全面性。建立全面系统的社区健康管理团队，确保社区中的居民均是指定的家庭医生负责，注意与居民建立良好的关系，保证每项社区护理服务能深度落实。

2.3以服务实况为主，划分签约服务责任区

依据社区的卫生服务辖区实况，合理划分签约服务责任区域，保证每个区域具有适宜的服务半径与人口，和上级医疗卫生机构保持帮扶关系^[4]。对签约医生团队的责任区进行合理的划分，对辖区中的居民进行网格化管理，提供病种群服务，及时对居民提供约定的服务，提高公共卫生的服务质量，加强健康管理服务水平。制作详细的家庭医生签约服务区域划分表，包括全科医师和二级医院医师以及公卫医师、责任护士等，将每位医务人员的工作和签约情况严格管理，保证辖区内的每位居民得到专业的家庭医师签约服务。

2.4以辖区社区为主，实施1+1+1组合式签约服务

1+1+1组合式签约是近年广泛应用的一种服务模式，主要是辖区中的居民与社区卫生服务中心签约，再选择二级医院及三级医院签约。这种服务模式下的社区卫生服务工作责任明确，工作机制完善有效，和二、三级医院签约后，能明显提高社区卫生服务中心的服务能力与技术水平。辖区中签约的居民依自己的病情和就诊习惯和二级、三级医院签约，二、三级医院要设立专门的团队，对社区卫生服务中心的各方面工作内容进行对接，确保社区中的家庭医生转入的患者能及时就诊，保证转诊顺畅、及时^[5]。

2.5以信息化为主，建立电子健康档案

请专业的人员制作软件，以居民的电子健康档案建立为重点，将家庭医生作为核心管理人员，实现基层卫生服务信息化平台，健全社区卫生服务的管理模式，保证居民得到有效的健康管理。家庭医生注意对居民的实际情况进行分析和总结，依健康人群和高危人群、患病人群等人群的实际需求，为其提供和实施科学适宜的社区卫生服务，确保健康管理的连续性，及时将服务对象的健康信息上传，使其信息及时更新^[6]。将家庭医生健康管理工作和信息化技术结合，加强服务管理的信息化水平，有效简化居民和家庭医生的签约和咨询流程等，提高居民的诊疗及时性，使社区服务更加便捷有效，让患者转诊顺利，病情治疗及时。

3、小结

慢性病的患者大都是老年人，常见的疾病包括高血压和糖尿病等，患者一般需要长时间的用药治疗和维持，家庭医生签约式服务模式在生活中能加强患者不良习惯的纠正，使患者遵医嘱按时按量的用药，提高其自我护理能力，保证自身病情得到科学合理的控制，防止病情加重或发生其他并发症。

参考文献

[1]张小娟.社区护理干预对老年慢性病患者生活质量的影响[J].心理月刊,2020,15(14):164.

[2]郑嘉臻,孟冰瑶,司友琴,等.深圳市家庭医生签约服务制实施效果及影响因素分析[J].中华医院管理杂志,2019(06):447-451.

[3]郭宁.基于全科医生签约模式的社区慢性病防治研究[J].中国卫生产业,2019,16(08):154-155.

[4]陈洁雯.家庭医生签约式服务模式对社区老年患者慢性病防治效果分析[J].黑龙江中医药,2018,47(05):91-92.

[5]周志林.家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价[J].中国卫生产业,2018,15(15):30-31+34.

[6]张丽,霍敏俐,谢延,等.家庭医生在社区老年人慢性病防治中的效果分析[J].中国慢性病预防与控制,2015,23(02):159-160.