杜萍主任医师治疗小儿咳嗽经验浅析

杜萍主任医师治疗小儿咳嗽经验浅析

马传贞，杜萍，温玉玲

齐齐哈尔市中医医院儿科 黑龙江 齐齐哈尔， 161000

杜萍主任医师是齐齐哈尔市中医医院儿科分院副院长，黑龙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医30余年，善于运用中医中药治疗小儿咳嗽、厌食、抽动秽语综合征等疾病，尤其对于东北地区的儿童，所患疾病以肺系疾病为主，杜萍主任对于小儿咳嗽的治疗经验颇丰，吾有幸从师于杜萍主任，受益匪浅，现将其治疗小儿咳嗽经验浅析如下：

【关键词】小儿咳嗽；经验浅析；杜萍

咳嗽是小儿常见的肺系病证。临床以咳嗽为主证，咳以声言，嗽以痰名，有声有痰谓之咳嗽。《景岳全书》指出: “咳嗽之要，只有二端，一曰外感，二曰内伤，尽之矣。”提出咳嗽有外感、内伤之分。而小儿五脏六腑“成而未全，……全而未壮”，脏腑娇嫩，形气未充，易为外邪侵袭，故决定了小儿所患咳嗽以外感为多。而小儿肺常不足，脾常不足，肾常虚，故若疾病迁延日久，便可转为内伤咳嗽。本病相当于西医急性支气管炎、肺炎、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘等，吾师临床中常给予中医中药治疗，往往取得良好的效果。

1.调畅气机，肺得宣降

1.1宣肺降气 《素问·咳论》云：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以其合也。”，指出了肺为华盖，肺合于皮毛，最易感受外邪而发病，致肺之气机逆乱，肺气上逆而发为咳嗽，吾师主张治疗外感之咳嗽，要注重调畅气机，宣肺、肃肺为主，莫要见咳止咳，要宣肺治为先[1]。常用的药物有麻黄、桔梗、杏仁、前胡、紫苑、冬花等。

1.2通窍利咽 对于小儿之咳嗽，尤其是上气道咳嗽综合征引起之久咳，往往因鼻窍不通，继而影响肺之宣降而致，正所谓“肺开窍于鼻”，鼻为肺之外窍，鼻窍通则肺气宣降通畅；而咽喉为肺胃之门户，易为外邪侵袭，开合失司，致肺之气机不利而发为咳嗽，吾师认为在治疗时要注意是否需要通窍利咽，适当佐以辛夷、白芷、苍耳子、皂角刺、路路通、芦根、蝉蜕、木蝴蝶等药物。

1.3通腹降气 咳嗽的基本病机是肺失宣降，肺气上逆，在临床中有很多小儿发热、咳嗽、大便干，单纯用宣肺清肺之品，往往效果不佳。故吾师在治疗过程中根据“肺与大肠相表里”这一理论，采用上病下治之法，宣肺气的同时注意通腹气，从而恢复肺的宣发、肃降功能[2]。常用麻黄配杏仁、酒大黄、莱菔子、厚朴、枳实、槟榔、瓜蒌子等，一升一降调使气机通畅。

2.调脾健胃，贯穿始终

《幼科切要·咳嗽门》曰:“但因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺”，故提示小儿咳嗽的病位在肺与脾[3]。《素问·经脉别论》 所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”；提示了脾的重要性即脾为后天之本，气血生化之源，脾胃运化水谷功能正常，才能化生精、气、血，以濡养全身脏腑使其各司其职；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”说明了肺脾在痰饮方面的密切关系；从五行学说方面考虑，肺属金，脾属土，土能生金，脾为肺之母，肺为脾之子；子若病补其母，其母气血旺盛则子病易除；《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。从肺系，横出腋下，下循臑内，行少阴、心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端”，胃之大络“贯膈属肺”；从经络上说明了肺与脾胃相连。综上所述，肺与脾的关系十分密切，惺惺相惜，切不可单独论治。结合小儿的生理特点“肺常虚，脾常不足，肾常虚”，感邪之后常易肺脾同时受累，脾胃运化失常，水津不能正常运化，痰饮内生则发为咳嗽；另外，小儿常饮食不知自节，暴饮暴食，或嗜食肥甘厚味之品，导致积滞内停，湿热内生，中焦气机不畅，影响肺之宣发肃降，亦发为咳嗽。故吾师在治疗咳嗽时注意调脾健胃贯穿始终，脾得健运、胃气得降，方能为肺运化痰饮，畅通中焦气机以恢复肺之宣降之功。吾师常选用枳实、半夏、茯苓、苍术、陈皮、竹茹、焦山楂、莱菔子、炒麦芽等调脾健胃。

3.久咳温化，注意补肾

《素问·咳论篇》 云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也，各以其时感于寒而受病”，“皮毛先受邪气，邪气以从其合也，五脏各以其时受病，非其时各传以与之。”提示肺虽为导致咳嗽的主要脏器，但亦与其他脏腑有着密切的关系，任何一脏腑的病变都可以影响肺的功能而导致咳嗽。内伤咳嗽的病因比较复杂，结合小儿“肺常虚、脾常不足、肾常虚”的生理特点，而水液代谢又与肺脾肾三脏密切相关，若小儿肺脾肾三脏虚损，水液运化失常，津液郁久成痰，痰饮气化不利，内伏于肺，肺气上逆是导致小儿久咳之主要原因。肺、脾是小儿咳嗽常见的受累脏器，若母病及子，累及于肾，或久病耗气伤阳，均可导致肺脾肾阳虚而致久咳不愈。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，当代医家也有治疗咳嗽采用“治肺不远温”之原则[4]。故吾师对于久咳之患儿，常注意温药的使用，如温通心阳之桂枝、当归，温肺化饮之麻黄、细辛、干姜；温补肾阳之附子、肉桂、菟丝子、肉苁蓉。“肺主呼吸，肾主纳气”；“肺为气之主，肾为气之根”，体现了两者在气之升降出入的重要性[5]。吾师对于久咳之人，亦注重使用女贞子、五味子、芡实这些补肾固肾之品。

4.用药轻灵，勿过苦寒

《温病条辨》有云：“治上焦如羽，非轻不举”，且《灵枢》云：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”，又《景岳全书·小儿则》云“小儿之病，……其脏器清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，若非男妇损伤、积痼痴顽者比之。”肺为华盖，居于上焦，为水之上源，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，故吾师认为治疗小儿之咳嗽，宜宣肺肃肺，意在因势利导，引邪外出，恢复肺脏之宣降功能，用药应轻灵，且勿过用苦寒碍胃之品。在咳嗽初期，切忌寒凉、滋腻之品，恐闭其肺窍，关门留寇，即便入里化热，或感受风热之邪，也应用轻清疏散之品，若需使用苦寒之品，切勿过量，或适当予以反佐药物的应用。

医案举隅：李某，男，3岁，因“咳嗽10余天”予2019年11月5日初诊，患儿10余天前受凉后出现咳嗽、鼻塞流涕、发热，家长曾带其至某医院就诊，予其诊为“急性支气管炎”，予其口服“头孢克肟、肺力咳合剂”治疗，患儿转为阵发性低热，仍咳嗽，因家长拒绝输液治疗，故转来我院就诊，症见偶有低热，咳嗽咳痰，痰多色黄，鼻塞流涕，大便干，小便黄。舌边尖红，苔薄白稍腻，脉浮滑数。辨为外感风寒，内有痰热之证，予其外散风寒，内清痰热，予麻黄3g、桂枝3g、细辛2g、法半夏5g、白芍3g、茯苓6g、枳实3g、前胡5g、葶苈子3g、浙贝母5g、瓜蒌子3g、北沙参3g。4剂，一日一剂。二诊，患儿热退，无鼻塞，咳嗽咳痰等症减轻，舌质红，苔白，稍有剥苔，原方减瓜蒌子，葶苈子，增麦冬3g，继服 3 剂而愈。按：依据患儿症状、体征及舌脉之象，辨为外感风寒，腠理闭塞，内有痰饮湿热内停之证，故以小青龙汤加减治之，外散风寒，内化饮热，方中以麻黄、桂枝解散在表之风寒，配白芍酸寒敛阴，制麻桂而使散中有收，以细辛、半夏温化在肺之痰饮，同时半夏、茯苓、枳实配伍辛开苦降，畅通三焦之气机，前胡、葶苈子宣肺泻肺、止咳化痰，使肺之气机通畅，浙贝母、瓜蒌子、北沙参清化痰热，滋阴润燥，同时以北沙参反佐葶苈子、瓜蒌子之苦寒。纵观全方，宣降、化饮、清热共用。

参考文献

[1]周红黎，郑进. 郑进教授治疗小儿咳嗽学术经验探微［J］.中国民族民间医药，2018,27（7）:49-50.

[2]钱雁.孙思邈治疗小儿咳嗽学术特色探析［J］．中医儿科杂志，2015,11（1）：7.

[3]霍子剑，魏小维. 魏小维治疗小儿外感咳嗽经验［J］．湖南中医杂志，2019，35(2)：34.

[4]张振宇,阮艳玲,雷昆和等.中医药治疗外感咳嗽概况[J].中国中医药现代远程教育,2015,13(1):131-132,149

[5] 李梦瑶，李伟伟，王嘉俊.从寒论治小儿咳嗽[J]．新中医，2017，49(6)：159.

作者单位：161000 黑龙江 齐齐哈尔，齐齐哈尔市中医医院儿科

作者简介：马传贞（1981-），女，医学硕士，副主任医师。研究方向：运用中医中药辨证治疗儿科呼吸系统、消化系统及循环系统等常见病。

通讯作者：马传贞，E-mail：chuanzhen1981@163.com