复合组织瓣组合移植治疗手部复杂性损伤的临床研究

复合组织瓣组合移植治疗手部复杂性损伤的临床研究

李 峰，王安

武警上海市总队医院骨科 201103

[关键词]手指；毁损伤；足趾再造；复合组织瓣；移植；显微外科技术

手及手指毁损及广泛皮肤脱套伤是严重的手部损伤，近年来随着显微外科技术的发展，采用组织瓣组合移植再造与修复手部大部分软组织缺损及重建手功能的方法，已被越来越多的医师所公认。我院自 2001～2019 年间收治的严重手部复杂性损伤其中机器绞轧致全手五

指缺损 1 例和压面机及机床绞扎伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的患者 8 例，经急诊施行全手五指再造和双足背皮瓣及多趾趾甲瓣游离移植修复皮肤缺损，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 机器绞伤致全手五指缺损 1 例，男，24 岁。因机器绞伤左手入院。入院查体：患者左手拇指近节远端缺如，近节指骨远端关节面毁损，手掌及背部皮肤自远端掌横纹处以远完全缺如。示、中、环指指骨约 1/3 尚存，小指指骨全部缺如，掌骨头外露（图 1）。

患手手指离断部分已绞入机器毁损，无再植可能。

压面机及机床绞扎伤致手及手指皮肤不同程度的广泛撕脱缺损的患者 8 例。男 6 例，女 2 例。年龄在 12～36 岁。伤后到入院时间为 1～5 小时，左手 1 例，右手 7 例。入院查体情况：均有 4～5 指不同程度的皮肤及软组织广泛脱套伤，轻度指骨骨折及肌腱损伤。其中 1 例患者左手掌及背部皮肤自腕关节以远，呈手套状逆行撕脱至食、中、环、小指末节，拇指自掌指关节以远多发皮肤裂伤，血运良好（图 2）。撕脱皮肤血运完全丧失，部分毁损，无再植条件。

1.2 方法

1.2.1 机器绞伤致全手五指缺损的手术方法 急诊施行“左手五指再造术”。选用对侧足第 2、3 趾再造环、小指，左足拇趾甲皮瓣再造左手拇指，带足背皮瓣和足底 V 形皮瓣的双足背皮瓣修复手掌及手背皮肤缺损。以右足第 3 趾再造示指、第 2 趾再造中指。切取左拇趾带部分末节趾骨的趾甲皮瓣修复左拇指缺损，左足 2 趾再造环指，第 3 趾再造小指。这样可较好地恢复原手部示、中、环、小指长短不同的形状。在切取右足背皮瓣时，切断足背动脉至跖底穿支时保留穿支动脉约 1cm，不结扎，留作与左足背动脉吻合串联所需的血管蒂长度。带右背皮瓣的足趾游离后，克氏针纵行固定。吻合相对应的屈伸肌腱、趾（指）神经。将右足背动脉在鼻烟窝处与桡动脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，左足背动脉与前面所留的右足背动脉跖底穿支相吻合，大隐静脉与手背较粗的静脉吻合，吻合伸屈肌腱及神经，形成两块复合组织瓣的串联。部分缺损区全厚皮片游离植皮。双足背皮肤缺损分别游离植皮。

1.2.2 压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损的手术方法 急诊施行左足背皮瓣带拇趾与

第 2、3、4 趾趾甲瓣及右足背皮瓣，游离移植修复左手示、中、环、小指及手掌、背部皮肤缺损术，选用左足背皮瓣带拇趾与第 2、3、4 趾趾甲瓣游离移植于左手背部。切取皮瓣时，注意保护至跖底动脉穿支及发至左拇趾与第 2、3 、4 趾的血管分支。将皮瓣移至手背各趾甲瓣分别包裹于示、中、环、小指末端，在显微镜下将左足背动脉于左桡动脉近端吻合，大隐静脉与头静脉吻合。游离右足背皮瓣至左手掌侧，将右足背动脉与左桡动脉远端吻合。大隐静脉与手背一根较粗静脉吻合。将两块组织瓣串联缝合，部分缺损区取全厚皮片游离植皮，双足背皮肤缺损区分别游离植皮。

2.结果

本组 9 例复合组织瓣移植全部成活。1 例机器绞伤致全手五指缺损的患者术后再造指全部成活，随访 36 个月再造手外观良好，可对指、对掌，握力达健侧 90%，两点辨别觉测定

再造指 2-4mm，患者感觉非常满意。双足行走正常。以后因患者返回老家失访。1例压面机绞伤致手及手指皮肤广泛撕脱缺损患者双足背皮瓣及拇趾与第 2、3、4 趾趾甲瓣全部成活，外形满意，皮瓣不显臃肿。经随访已恢复手指屈伸活动及对掌、对指功能，并可简单持物，继续随访并指导功能锻炼。本组其余 7 例类似伤行此类手术，按照手指脱套缺损情况带相应的趾甲瓣进行修复，其中 5 例患者已行二期手术整形，指蹼加深，再造手指功能更接近正常，手掌及手背部皮肤无臃肿，效果非常满意。

再造，可增加手掌宽度、增强手的握力，具有不可替代的优点。再造时选择一根动脉血管串联三块足部复合组织瓣游离移植再造一手五指及部分手掌，减少了对残手血供的破坏。选择不同趾别合理排列重建手指错落有致的外形，其功能和外观更接近正常手。增强患者工作、

生活的信心与能力，重返工作，具有良好的社会效益

3.3 复合组织瓣组合移植在修复严重手部脱套伤中的应用

利用双足背皮瓣及拇趾与第 2、、4 趾多趾甲瓣游离移植治疗手及手指皮肤套状撕脱伤尚未见报道。本组 6 例行此类手术，保留了手的基本外形，并且带有趾甲及趾蹼，避免了其他组织瓣移植需分趾而经二次手术的缺点。足背皮瓣与股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣等相比，更接近手部皮肤，具有皮肤薄、韧性好、易塑型，修复手的外观更美观等优点。如需肌腱移植则可同期切取。而且，供区切取皮瓣及趾甲瓣后保留了跖骨头负重区，保持了前足弓的完整性，不影响患者负重行走，对供足功能影响小。急诊一期手术，具有清创后解剖关系清楚，血管、神经、肌腱组织创伤反应小、血管条件好的优点。还可早期功能锻炼，减少制动时间过长而造成的关节僵硬，减轻肌腱粘连，能最大限度地恢复手的功能，经二期手术矫形加深指蹼手的外形更接近正常，患者感觉非常满意。我们主张急诊清创重建骨、血管、神经的连续性，亚急诊联合组织移植修复各种组织缺损。

3.1 手部严重毁损伤的特点及其对修复的要求 手部由于其解剖结构特点，严重创伤极易出现骨折脱位、软组织缺损、骨缺损、骨和肌腱血管神经外露；创面感染、骨髓炎；临床处理非常困难，一些患肢以截肢告终。我们把有下列情况之一称为手部复杂性损伤：①全手及手指套状撕脱伤者；②手背或手掌皮肤缺损合并多掌骨及指骨骨折者；③手背或手掌大面积皮肤缺损伴主干血管损伤手部供血障碍者；④手部皮肤缺损伴手指离断或不全离断者；⑤多指完全离断者；⑥手部骨折脱位伴大面积皮肤缺损、肌腱、血管神经外露、缺损者。手部毁损伤，以往多予截肢，如需保肢治疗，要求及早采用皮瓣修复创面，改善创面血供，减少因肌腱、骨长时间外露导致坏死和骨髓炎发生。皮瓣修复时，要考虑手部外形和功能。一般要选择质地好、耐磨而皮下脂肪相对较少带有感觉神经的皮瓣进行修复，使修复的手有较好的感觉、良好的耐磨性能。手部软组织缺损重点考虑其外形，即皮瓣越薄越好，选择多足趾再造，多趾甲瓣及足背皮瓣游离移植修复更接近手部皮肤，可以达到满意效果。

3.2 急诊五指再造的意义

创伤性一手五指缺损是非常严重的手部损伤，此伤情也极其少见。一期清创、闭合伤口时势必切除部分宝贵的重要组织，如骨、关节、肌腱等，行骨短缩

后再缝合皮肤，这将会严重影响手的外观及功能。因此应用显微外科技术急诊全手掌及五指

[参考文献]

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