治疗乙肝患者,,有这些病症的你更需要小心

治疗乙肝患者 ,有这些病症的你更需要小心

姚卫

成都市第一人民医院 医院感染管理部 四川 成都 610041

据有关数据统计显示，目前在中国约有9千万的乙肝病毒感染者，其中超过20%都是慢性乙型病毒性肝炎。慢性乙型病毒性肝炎（HBV）是以肝脏损害为主的全身性传染病，主要表现为疲乏、厌油、食欲减退等。HBV的主要传染源为急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者，主要传播途径为母婴传播、血液传播、破损的皮肤和黏膜以及性接触传播，在日常生活和工作中接触，一般不会传染乙肝。

乙肝的诊断原则是先测定乙肝病毒标志，看是否存在乙肝，再检查肝生化功能，再测定其他肝炎病毒标志，最后做好鉴别诊断，避免与其他肝脏疾病混淆。目前临床上对于乙肝病毒携带者不建议进行治疗；对于慢性乙肝患者而言，目前难以达到治愈的治疗目标，所以主要治疗目标为最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻细胞炎症坏死及肝纤维化，阻止或延缓疾病的进展，减少或防止发生肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其他并发症的发生，最终改善患者的生活质量，延长生存时间。所以乙肝的抗病毒治疗十分关键。

在进行乙肝的抗病毒治疗时，存在以下病症的患者更需要小心地选择治疗方式。

HBV合并肾功能损伤患者：许多患者在担心治疗乙肝时，使用核苷类似物抗病毒治疗会导致肾损害，若是对于普通人群，是不用产生这种担心的，目前没有任何关于一线HBV抗病毒药物治疗对普通人群造成肾损伤的报道。但是肾功能损伤患者在治疗乙肝时，选择药物时不建议使用ADV（阿德福伟酯）或TDF（替诺福韦酯），在2019年《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称2019新指南）中明确了肾脏损伤高危风险因素，主要有失代偿期肝硬化、不良高血压、蛋白尿、活动的肾小球肾炎、未控制的糖尿病等。当存在肾脏损伤高危风险时，无论使用哪种药物治疗都应该密切监测肾功能的变化，2019新指南对于不同情况的患者进行细化管理推荐，慢性肾脏病患者、肾功能不全患者、接受肾脏替代治疗的患者，推荐使用ETV（恩替卡韦）或TAF（富马酸丙酚替诺福韦）作为治疗药物。

HBV合并HCV（丙肝）患者：对于这种类型的患者来说，2019新指南中推荐使用DAA（直接作用抗病毒小分子药物）治疗HCV，若检测HBV表面抗原为阳性，则要选择进行NAs（核苷类似物）治疗来预防HBV的再激活，并且需要使用DAA持续治疗12周后再停药；若检测HBV表面抗原为阴性则要密切监测HBV DNA和表面抗原。

HBV合并HIV（艾滋病）患者：在2015年的《慢性乙型肝炎防治指南》中有根据CD4⁺淋巴细胞水平来判断是否进行ART（抗反转录）病毒治疗，在2019年的新指南中提到，对于HBV合并HIV患者来说，无论CD4⁺淋巴细胞水平如何，只要没有抗HIV暂缓治疗的相关指征就应该尽早进行ART治疗，在治疗过程中要监测患者HBV相关指标。

HBV相关肝衰竭患者：2019新指南明确了治疗HBV肝衰竭患者的关键是早期快速降低HBV DNA定量水平，在2~4周内迅速降低对提高患者的生存有明显的正面影响。推荐使用的药物为ETV、TDF或TAF。

HBV相关HCC（原发性肝癌）患者：接受抗病毒治疗的HBV相关HCC患者在术后复发的概率会明显减小，增加患者生存率。

肝移植患者：在进行肝移植前的HBV DNA定量水平对减少肝移植患者再感染HBV的风险方案的选用有重要影响。在肝移植前，HBV DNA阴性患者术前可以使用抗病毒药物预防HBV再激活即可，而HBV DNA阳性患者需要在术中的无肝期静脉注射HBIG（乙肝免疫球蛋白），在术后也需要在抗病毒治疗中持续联用低剂量的HBIG，时间约为半年到一年，然后再开始NAs治疗。

对于不用类型的HBV患者，2019新指南中有作出不同的方案制定和调整，也在临床实践中，给医生有效的参考，让HBV患者能够获得好的疗效和病情管理。