构建脑卒中病人医院 -社区 -家庭三元联动延续性康复护理模式

构建脑卒中病人医院 -社区 -家庭三元联动延续性康复护理模式

李海燕 孙杰 吴丽洁

哈尔滨市第一医院 150010

【摘要】：目的：探讨医院-社区-家庭三元联动照护延续性康复护理模式在脑卒中病人中的应用效果。方法：选择我院2018年3月-2019年9月收治的脑卒中患者90例作为本次的研究对象，按照随机数字表法将其分为例数相同的两组：对照组和研究组，每组患者各有45例。对照组患者实施常规出院指导，研究组患者实施医院-社区-家庭三元联动照护延续性康复护理模式。比较好两组患者各有前后改良Barthel指数以及神经功能缺损评分（NIHSS）。结果：干预后，两组患者NIHSS评分均明显降低，改良Barthel指数明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组干预后NIHSS评分较对照组降低更加显著，改良Barthel指数较对照组升高显著，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：医院-社区-家庭三元联动照护延续性康复护理模式可以明显改善脑卒中病人的神经功能及日常生活能力。

【关键词】：医院-社区-家庭三元联动；延续性康复护理；脑卒中；应用效果

脑卒中患者的医院-社区-家庭三元联动照护模式是一种随着就医时间的推移和地点的变换，调动医院、社区医疗机构、家庭等多方面力量为脑卒中患者提供持续、 不间断的康复、护理等服务的模式[1]。本文观察分析了医院-社区-家庭三元联动照护延续性康复护理模式在脑卒中病人中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2018年3月-2019年9月收治的脑卒中患者90例作为本次的研究对象，按照随机数字表法将其分为例数相同的两组：对照组和研究组，每组患者各有45例。其中，研究组男性患者25例，女性患者20例，年龄49-82岁，平均年龄（61.58±7.94）岁。对照组男性患者24例，女性患者21例，年龄48-83岁，平均年龄（61.63±7.99）岁。两组患者的基本资料之间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 对照组患者实施常规出院指导，研究组患者实施医院-社区-家庭三元联动照护延续性康复护理模式，具体如下：①建立出院患者信息档案。成立脑卒中三元联动照护服务团队，团队成员包括患者医院的责任护士、社区护士、康复医生等。责任护士评估出院后患者和照顾者情况，主动联系社区护士，将患者档案转入社区卫生服务中心或卫生服务站，与社区医护人员做好交接班。②确立居家护理服务对象，提供社区护理服务指导。针对需要提供居家护理服务的脑卒中患者，社区护士定期到患者家中进行心理护理、健康教育、肢体功能和言语功能的康复训练指导，解决患者的疑惑，评估患者实际情况，制定新的护理计划。与脑卒中患者提前联系，定期进行随访，从出院后72h内，出院后第15d,出院后第35d,出院后第60d,第90d,第1周开始，前1个月每周回访1次，举行脑卒中健康教育讲座，提高患者疾病相关知识掌握水平。③医院建立门诊随访和电话随访。医院护士定期电话随访出院脑卒中患者的情况，包括日常生活中饮食、休息、用药等情况以及康复护理情况。督促患者进行功能锻炼，并做好相关记录，为患者提供更优质的护理。必要时。④做好社区-医院双向转诊。医院-社区做好双向转诊交接服务，方便病情严重的患者向上一级医院转诊，经医院治疗后病情缓解的患者转向社区或家庭。建立医院-社区-家庭三方交流平台、脑卒中患者交流群，通过微信、QQ、短信等多种形式进行健康咨询及指导，定期更新脑卒中康复护理相关知识。

1.3观察指标 采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能缺损程度评分，比较两组患者各有前后的改良Barthel指数。采用 WHO 研制的世界卫生组织生活质量测定量表（WHOQOL-100）评价患者干预后的生活质量，得分越高，生存质量越好。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计数资料率的比较采用x2检验，计量资料组间比较采用t检验，当P<0.05时，为差异有统计学意义。

2 结果

如表1所示，干预后，两组患者NIHSS评分均明显降低，改良Barthel指数明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组干预后NIHSS评分较对照组降低更加显著，改良Barthel指数较对照组升高显著，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者干预前后指标比较（x±s，分）

3 讨论

在医院医疗业务工作中，脑卒中病情稳定出院后需要维持治疗的慢性病患者群体远大于住院患者群，为巩固住院期间治疗效果，相当部分的慢性病患者回到社区或家庭仍处于住院治疗的延续[2]。 由于该类患者对维持治疗欠缺认识及坚持，使部分患者病情复杂，治疗反复；部分患者未遵从医嘱，药物依从性低，直接影响治疗效果及生存质量，且患者满意度低。我国出院后尚没有成熟的后续卫生服务，缺乏适当有效的照顾，易遗留身心功能障碍，或因病情严重而再度入院，消耗更多资源。医院-社区-家庭互动护理管理模式，利用医院的技术优势和护理专家力量与社区护理干预有机结合，形成医院-社区-家庭，社区全科护士、护士

与患者之间的互动，使医院的护理服务延伸到社区-家庭，避免患者从医院过渡到家庭出现的护理干预脱节现象，从而帮助患者从生理、心理、社会适应能力方面达到最佳状态[3]。本次研究结果显示，研究组干预后NIHSS评分较对照组降低更加显著，改良Barthel指数较对照组升高显著。综上所述，医院-社区-家庭三元联动照护延续性康复护理模式可以明显改善脑卒中病人的神经功能及日常生活能力。

参考文献

[1]杨海苓,王萍,侯文秀,等.医院一社区一家庭三元联动延续护理平台的设计及应用[J].中华护理杂志,2016,51(9):1133-1137.

[2]吴茜,毛雅芬,施雁.对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考[J].中国护理管理,2013,13(8):96-99.

[3]席福梅,李军,梁旭东.社区慢性病患者实施医院-社区-家庭互动

护理管理模式的效果观察[J].护理实践与研究,2016,13(5):143-145.