综合物理方法干预在减轻患者丙泊酚注射痛的效果观察

综合物理方法干预在减轻患者丙泊酚注射痛的效果观察

梁莉莉

广西柳州市工人医院手术室 广西 柳州 545005

[摘要]目的 观察采用75%酒精联合2%盐酸利多卡因混合液湿敷静脉穿刺点前端、低温、稀释丙泊酚后注射等综合物理方法干预的临床效果。方法 选取2017年2月至2018年12月120例拟行静脉复合全身麻醉的手术患者，根据患者的输液部位随机分成手背静脉,桡静脉和肘正中静脉等3组；3组内，每组又分成观察组(A组)和对照组(B组)。A组（60例）采用75%酒精联合2%盐酸利多卡因混合液（1:1）湿敷静脉穿刺点前端20分钟，把丙泊酚注射液及5％葡萄糖稀释液温度控制在4℃,然后用5％葡萄糖注射液对丙泊酚进行稀释后才注射等综合物理方法干预，B组（60例）用0.9%生理盐水的湿沙布湿敷静脉穿刺点前端20分钟,丙泊酚注射液为原浓度（10%）、常温（23～25℃）注射等方法干预。观察手背静脉,桡静脉和肘正中静脉等3组，丙泊酚注射疼痛的程度和注射疼痛的发生率。结果 组间比较，疼痛程度：手背静脉和桡静脉，A组均优于B组(P<0.01)，肘正中静脉注射痛，A组与B组没有明显区别(P>0.05)；疼痛的发生率：手背静脉和桡静脉，B组均多于A组(p＜0.01)；组内疼痛程度比较：手背静脉的A组和桡静脉的A组，注射痛没有明显区别(P>0.05)；桡静脉B组注射疼痛程度优于手背静脉B组(P<0.05)；肘正中静脉（A组和B组）注射痛均优于桡静脉（A组和B组）、手背静脉（A组和B组）(P<0.05；P<0.01)；结论 综合物理方法干预能够起到止痛的作用，能够降低丙泊酚注射痛的严重程度和注射痛的发生率。

［关键词］酒精；利多卡因；低温；稀释；丙泊酚；疼痛

丙泊酚为静脉麻醉药，具有起效快、镇痛效应强，苏醒快等优点，主要缺点是注射痛，发生率为28%～90%^[1]，手背注射疼痛发生率为25％～90％^[2]。据研究发现^[3]，丙泊酚制剂注射痛分为即时疼痛和延时疼痛。前者是药物直接作用于患者静脉，损伤患者自由神经末梢以及疼痛受体，进而引发患者痛觉。后者的作用机理主要是丙泊酚作用于静脉内皮组织，进而激发激肽释放酶-激肽系统生成缓激肽，使血管的穿透性及扩张性增强，引发游离丙泊酚与血管内壁神经末梢接触，导致患者在经过15～25 秒（s）的延迟疼痛。目前临床预防丙泊酚注射痛的方法有药物方法及物理方法，药物预防丙泊酚注射疼痛，最常使用的是利多卡因预注、联合用药以及静脉闭塞后再用药，但是静脉注射用药会对患者产生不利的影响，减弱麻药的作用，而且高浓度的利多卡因会抑制中枢神经，这些药物的使用也增加了患者的经济负担^[4]。本文对部分患者在静脉留置针穿刺后应用酒精联合利多卡因混合液（1:1）湿敷穿刺部位前端静脉、低温、稀释丙泊酚后注射等综合物理方法干预，对降低丙泊酚注射疼痛程度，疼痛的发生率，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2017年2月～2018年12月120例静脉复合全身麻醉的手术患者，根据患者的输液部位随机分成手背静脉,桡静脉和肘正中静脉等3组；3组内，每组又分成观察组(A组)和对照组(B组)。A组（60例），男27例，女33例，年龄6～67岁，平均（29.61±6.40）岁 ，体重（35.47±6.30）kg；手术名称，腹股沟疝无张力修补术7例，子宫肌瘤剔除术15例，右乳肿物切除术20例，双侧扁桃体切除术10例，双侧甲状腺次全切除术8例。穿刺部位:手背静脉25例，桡静脉26例，肘正中静脉9例。B组（60例），男25例，女35例，年龄5～65岁，平均（31.72±4.96）岁，体重（37.33±5.63）kg；手术名称，腹股沟疝无张力修补术9例，子宫肌瘤剔除术13例，右乳肿物切除术17例，双侧扁桃体切除术13例，双侧甲状腺次全切除术8例。穿刺部位：手背静脉24例，桡静脉28例，肘正中静脉8例。均采用洁瑞公司“Y”形静脉留置针静脉输液，成人及小儿分别用18G、24G留置针建立静脉通路，输注万衡注射液。排除对酒精、盐酸利多卡因及异丙酚过敏者，有精神疾病或语言交流障碍者，2周内服用镇痛药或镇静药，以及静脉穿次次数超过2次者。丙泊酚注射液：规格20ml：0.2g（生产商：阿斯利康制药有限公司）；靶控注射泵：型号：TCI-I（生产商：广西威力方舟）；在静脉注射丙泊酚进行麻醉时,成人输液速度80滴/分钟,小儿输液速度20滴/分钟；观察组和对照组患者性别、年龄、体重、手术名称、穿刺部位等资料经统计学处理，无差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者进入预麻醉室后，做好患者的心理护理，在患者上肢用静脉留置针建立静脉通路。多功能监护仪常规监护患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，常规面罩给氧吸入：

观察组（A组）：（1）从静脉留置针穿刺点，沿着静脉走向，宽3cm；长6cm的范围，用75%酒精联合2%盐酸利多卡因（1:1）混合液湿敷20分钟，通过2层以无水滴出为标准的无菌纱布外敷，隔10min对纱布进行湿敷液补充，确保其湿度；（2）用4℃10%丙泊酚注射液与同为4℃5％葡萄糖注射液（术前1天将10%丙泊酚注射液及5％葡萄糖稀释液置于4℃的冰箱）进行稀释（1:1）后，用靶控微泵静脉注射丙泊酚进行麻醉，丙泊酚用量成人为2.5～3.0mg/kg，小儿用量1.5～2.5mg/kg；（3）注射过程中每5秒钟询问患者注射部位有何不适，直至患者呼之不应，睫毛反射消失。

对照组（B组）：用0.9%生理盐水的湿沙布湿敷,丙泊酚注射液为原浓度（10%）、常温（23～25℃）。湿敷的范围，时间，丙泊酚的用量与观察组相同。

1.3 评价指标 注射丙泊酚注射液时注射痛的严重程度和注射痛的发生率。开始注射丙泊酚到注射完毕，观察患者有无皱眉、流泪、手臂躲避等行为，随时询问患者注射部位有何不适。采用四点口述分级评分(VRSS-4)^[5]：0分为无痛；1分为轻度痛，回答有少许痛，无体动反应；2分为中度痛，有疼痛，且有体动，或自发主诉疼痛；3分为重度痛,未询问就主诉局部疼痛难忍，且有皱眉、手臂躲避、流泪等行为。1～3分定义为注射痛。注射痛的发生率等于1～3分例数之和占总例数的百分比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件分析,计数资料采用例数、百分比表示，采用χ₂检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间比较，疼痛程度：手背静脉和桡静脉，A组均优于B组(P<0.01)，肘正中静脉注射痛，A组与B组没有明显区别(P>0.05)；疼痛的发生率：手背静脉和桡静脉，B组均多于A组(p＜0.01)；组内疼痛程度比较：手背静脉的A组和桡静脉的A组，注射痛没有明显区别(P>0.05)；桡静脉B组注射疼痛程度优于手背静脉B组(P<0.05)；肘正中静脉（A组和B组）注射痛均优于桡静脉（A组和B组）、手背静脉（A组和B组）(P<0.05；P<0.01)；结果见表1。

表1 2组患者各穿刺部位输注疼痛程度，疼痛发生率比较［例（％）］

穿刺部位 疼痛程度（％） 疼痛发生率（%）

（静脉）组别 例数 无(0分) 轻度（1分） 中度（2分）重度（3分） （1分 2分 3分） χ₂值 P值

手背 A组 20 11(55）7(35) 2(10) 0(0） 9 (45)

11.613 ＜0.01

B组 20 0(0） 4(20) 10(50) 6(30） 20（100）

桡静脉 A组 20 12(60） 6(30)^* 2(10)^* 0(0）^* 8（40）

5.013 ＜0.01

B组 20 5(25） 8(40) ^# 5(25)^# 2(10）^# 15（75）

肘正中 A组 20 18(90） 2(10)^** 0(0)^** 0(0）^** 2（10）

0.784 >0.05

B组 20 16(80） 3(15)^{# #} 1(5)^{# #} 0(0）^{# #} 4（20）

注:χ₂值和P值均为组间B组与A组疼痛发生率相比较所得；^* ：P>0.05，与手背静脉A组比较；^# ：P＜0.05，

与手背静脉B组比较；^** ：P<0.05，与桡静脉和手背静脉A组比较；^{# #}：P<0.01，与桡静脉和手背静脉B组比较

3 讨论

注射部位疼痛是丙泊酚的主要不良反应，疼痛使患者产生紧张，恐惧心理，甚至产生应激，影响患者血流动力学的变化，甚至诱发患者潜在的危险^{[4 6]}。本试验结果发现，对于远心端的手背静脉和桡静脉，疼痛程度，注射痛的发生率，A组均优于B组(P<0.01)，可能是A组在注射丙泊酚进行麻醉前，采用酒精及盐酸利多卡因混合液外敷，控制丙泊酚注射液低温,稀释后才注射等综合物理方法干预，其中湿敷液的酒精对局部血管有扩张的作用，使平滑肌痉挛的血管达到缓解，对血管内皮细胞功能起到改善作用，酒精的挥发还带走机体热量，使局部皮肤温度下降，达到冷敷的目的；另外酒精还能降低神经末梢敏感性，从而减轻丙泊酚注射引起的疼痛。混合湿敷液中的盐酸利多卡因具有穿透性强，分散广，持续时间长以及见效快的特点，湿敷局部后，可以通过皮肤渗透到神经细胞膜内起作用，当神经脉冲到达时，钠离子通道无法打开，从而阻断神经冲动的传递，达到减少疼痛的目的。酒精联合利多卡因的使用，酒精可对局部血管进行扩张，增加血液循环，促进盐酸利多卡因的吸收，取得更好的局麻效果。据报道

^[7]，将丙泊酚注射温度控制在4℃时，药物效能不变，患者疼痛感将显著减弱，可能是低温减缓了激肽瀑布反应，丙泊酚稀释后血液中的游离丙泊酚浓度相对较低，更进一部降低患者疼痛感，达到了更好的止痛作用，本试验结果还发现，肘正中静脉的A组与B组比较，注射痛没有明显区别(P>0.05)，可能是肘正中静脉管径粗大，而且血流速度较快，药物本身引起的疼痛就比较轻，注射痛发生率较少，无论是否使用物理方法减痛，意义都不大，与报道^[8]一致。

手背静脉的A组和桡静脉的A组，疼痛比较无差异(P>0.05)，肘正中静脉的A组疼痛优于桡静脉的A组和手背静脉的A组(P<0．05)，可能原因是, 肘正中静脉血管直径较桡静脉和手背静脉粗大，桡静脉次之,B组使用0.9%生理盐水的湿沙布湿敷静脉部位，目前没见报道生理盐水有止痛作用，在没有采取其它任何方法预先干预的情况下，静脉管径粗能降低丙泊酚对血管壁的刺激的优势则可以表现出来；与张燕等报道的一致^[9]。手背静脉是桡静脉的延伸，虽然桡静脉管径比手背静脉稍大一些，但是对于都是远心端的桡静脉和手背静脉，综合物理方法的减痛作用要大于静脉管径改善疼痛的作用；而且肘正中静脉为近心端静脉，距离远心端的桡静脉和手背静脉远，静脉管径（2～9mm），也比远心端的桡静脉和手背静脉管径（200um）粗，而且大，血管越粗，血管壁距离注射药物中心位置越远，药物扩散至血管壁就越少，丙泊酚无法刺激血管产生疼痛反应，或者刺激血管壁产生的疼痛比较轻，加之近心端静脉血流速度较快，在使用相同物理方法的减痛作用下，静脉管径粗大的肘正中静脉减轻疼痛的作用则占优势^[10]。

综上所述，酒精与利多卡因湿敷液外敷注射丙泊酚的静脉血管、控制丙泊酚注射液低温,稀释后注射等综合物理方法干预，达到降低丙泊酚注射痛的严重程度和注射痛的发生率，避免静脉注射用药预防注射痛来降低麻药的作用，疼痛率的减少更好地体现了“以人的健康为中心”的服务理念，更加人性化。

参考文献

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