替罗非班治疗溶栓效果差的急性缺血性脑卒中疗效分析

替罗非班治疗溶栓效果差的急性缺血性脑卒中疗效分析

张艳红 吴秀玲 徐静红 卢宝全

唐山市工人医院 河北 唐山 063000

摘要 目的 探讨替罗非班对r-tpa溶栓效果差的急性缺血性卒中治疗的有效性及安全性；方法 对30例r-tpa溶栓效果差的急性缺血性脑卒中患者给予加用替罗非班静脉泵入，详细记录溶栓治疗前、溶栓治疗后以及使用替罗非班后患者的HINSS评分，并记录第90天mRS评分；结果 30例患者使用r-tpa溶栓治疗时症状仍有进展或波动，加用替罗非班后症状完全得到控制，治疗前后NIHSS评分减少，经统计学分析具有统计学意义（P=0.000﹤0.01）。所有患者未出现症状性颅内出血；结论 替罗非班对r-tpa溶栓效果差的急性缺血性卒中患者安全有效，但需要大样本及循证医学支持。

Abstract Objective To investigate the efficacy and safety of tirofiban in the treatment of acute ischemic stroke with poor thrombolytic effect of r-tpa. The method was applied to 30 patients with acute ischemic stroke with poor r-tpa thrombolysis. Intravenous infusion of tirofiban, detailed recording of HINSS scores before thrombolytic therapy, after thrombolytic therapy, and after tirofiban, and recorded mRS score on day 90; results of 30 patients using r-tpa thrombolysis Symptoms still progressed or fluctuated during treatment. The symptoms were completely controlled after the addition of tirofiban. The NIHSS scores were reduced before and after treatment, and statistically significant (P=0.000<0.01). Symptomatic intracranial hemorrhage did not occur in all patients; Conclusion Tirofiban is safe and effective in patients with acute ischemic stroke with poor thrombolytic effects with r-tpa, but requires large samples and evidence-based medical support. Key words r-tpa thrombolysis acute ischemic stroke, tirofiban, efficacy analysis

随着对缺血性卒中超早期治疗日益重视，动静脉溶栓及血管介入治疗已逐渐成为治疗缺血性卒中的主要方法。然而，静脉溶栓后再通血管中约14％早期会发生再闭塞而致预后不良，近年来，血小板糖蛋白b/a（GPb/a）受体拮抗剂在溶栓效果差的急性缺血性脑卒中患者中的应用逐渐增多，但使用方法、剂量、安全性及有效性尚未得到公认。我科自2018年1月到2019年6月，对30例溶栓效果差的急性缺血性脑卒中患者给予替罗非班治疗，旨在探讨治疗的安全性及疗效。

对象与方法

1、 病例资料：2018年1月至2019年6月间，所有患者诊断均符合2005年修订的中国脑血管病防治指南¹。

2、 治疗方法：所有符合r-tpa静脉溶栓的脑梗死患者入院时给予r-tpa o.9mg/kg，10%静脉注射，其余90%1小时内静脉泵入，症状进展NIHSS≧1时，给予替罗非班静脉治疗，用法为0.4ug/kg/min持续泵入，48-108小时后改为硫酸氢氯吡格雷及拜阿司匹林治疗。

3、 评价指标：疗效评价采用入院时、进展时、r-tpa治疗前后及替罗非班治疗24小时、48小时、72小时及第7天NIHSS评分，评价患者发病后第90天mRS评分，mRS0-1痊愈-基本痊愈（预后良好组），2-6分为残疾-死亡（预后不良组）。安全性评价包括不同部位出血，血小板计数，临床死亡。

4 统计学分析：实验数据建立EXCEL数据库，采用SPSS11.5统计分析软件进行数据处理。数据以均数±标准差( ±S)表示，样本均数采用t检验；计数指标采用χ²检验，均以P≤0.05表示差异具有统计学意义。

结果

1 、基础资料：30例患者男16例，女14例，年龄46-78岁，平均（64.8±4.9）岁。入院到进展时间为0-24小时，平均（4.1±18.2）小时。使用拜阿司匹灵+波立维治疗时间为1-4.5小时，使用替罗非班治疗时间为28-108小时。

2 、入院时及进展时NIHSS评分明显增加，前后具有统计学意义（P=0.000﹤0.01）（表1）。

表1进展前后NIHSS评分

t=-4.600；P=0.000

3 、替罗非班治疗前后NIHSS评分显示明显减少，具有统计学意义，表明患者神经功能缺失程度减轻（P=0.001﹤0.01）（表2）

表2替罗非班前后NIHSS评分

t=3.552；P=0.001

4 、第90天随诊患者mRS评分，与进展时mRS评分比较明显减少，具有统计学意义（P=0.000）（表3）。

表3 随访90天mRS评分与治疗前比较

t=7.589；P=0.000

5 、本组患者出现牙龈出血3例，消化道出血1例，经头颅MRI提示颅内非占位无症状性出血1例，出血率13.3%。

讨 论

2007年荟萃分析结果[1]提示静脉溶栓再通率仅为46%，而有研究结果发现[2-3]再闭塞率高达14-34%，且再闭塞与不良预后相关。老RCT研究[4]提示心梗链激酶溶栓中抗栓药物合并溶栓药物疗效较单用溶栓药物明显增加，对NINDS的再分析结果[5]也提示溶栓前服用抗栓药物的病人临床恶化所致的不良预后也较未服用抗栓药物的病人少见。因而，对溶栓24小时内不推荐使用抗栓药物的指南意见存在争议。2012年的探索性RCT（ARTIS）证实[6]：rt-PA静脉溶栓后90分钟内启动阿司匹林并未增加3月后获益【mRS=0-2，54.0%和57.2%，OR=0.88，95%CI=0.64-1.22】反而明显增加症状性脑出血（SICH）的比例【14/322=4.3%和5/320=1.6%，绝对增加值=2.8%，RR=2.78，95%CI=1.01-7.63】。2014年stroke杂志发表了一篇关于静脉溶栓后是否可以早期应用阿司匹林抗血小板聚集药物的RCT研究（ARTIS）事后分析结果[7].研究结论：静脉溶栓后早期应用阿司匹林可以显著增加SICH所致的早期神经功能恶化风险，故对静脉溶栓病例不推荐早期应用阿司匹林。近年来，血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在心血管方面的研究与应用日益深入及成熟，

目前临床上常用的IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班具有高效、高安全性等优点。

本组观察发现替罗非班能够很好的改善的溶栓效果差的急性缺血性脑卒中神经功能缺失，用药前后相比较有统计学意义（P=0.001）。说明替罗非班对溶栓效果差的急性缺血性脑卒中疗效肯定。Seitz等研究替罗非班与rt-PA联合应用治疗急性缺血性卒中的效果及安全性，共入选192例患者，先予以静脉推注20mgrt-PA，接着静脉输入替罗非班48h。患者治疗后NIHSS评分中位数较治疗前明显改善，12.0％患者因颅内出血而死亡，的患者获得了较好的治疗效果。本研究结果与其一致。

综上所述，替罗非班具有抑制血小板聚集、控制血栓形成并且溶解新鲜血栓作用，对治疗溶栓效果差的急性缺血性脑卒中有效，替洛非班具有较好的抗血小板聚集效果，较短的半衰期以及较低的出血风险，但缺乏循证医学证据，另外本组研究样本量较少，还需要大宗随机双盲对照研究来证实其疗效。

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