大剂量甲氨蝶呤血药浓度的检测方法研究进展

大剂量甲氨蝶呤血药浓度的检测方法研究进展

陈艳 ， 阳世贤

湖南省常宁市中医院 湖南 常宁 421500

摘要：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一种抗代谢的细胞毒药物，大剂量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate，HD-MTX）辅以亚叶酸钙解救疗法是临床上治疗急性淋巴细胞白血病、骨肉瘤、恶性淋巴瘤等多种癌症的治疗方案。但是大剂量甲氨蝶呤给药时的毒性较大，且人体内代谢个体差异显著。若发生排泄延迟则有可能出现严重的不良反应。本文对大剂量甲氨蝶呤的血药浓度检测方法进行综述，为临床医师和药师提供参考，使患者得到更加安全、合理的药物治疗。

关键词：甲氨蝶呤；血药浓度；检测方法；研究进展

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是一种抗代谢的细胞毒药物，临床广泛应用于实体瘤、急性淋巴细胞白血病和类风湿性关节炎的治疗。MTX主要通过竞争性抑制细胞中二氢叶酸还原酶的活性，阻止二氢叶酸(FH₂)还原为四氢叶酸(FH₄)，从而使嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸生物合成过程中的一碳基团的转移受阻，抑制DNA和RNA的生物合成，最终抑制肿瘤细胞的生长与繁殖^[1]。大剂量甲氨蝶呤(high-dose methotrexate，HD-MTX)定义为MTX的给药剂量>1 g/m²，较大剂量的用药可以增加MTX的血药浓度，使MTX向细胞内的转运增加，不仅可以增强疗效，还可以克服耐药性^[2]。HD-MTX辅以亚叶酸钙的解救疗法是临床上多种癌症的治疗方案，包括急性淋巴细胞白血病、骨肉瘤、恶性淋巴瘤、乳腺癌、头颈癌等。然而，HD-MTX给药时的毒性较大，常见的不良反应有骨髓抑制、口腔及消化道黏膜损伤、肝肾功能损伤等，严重者可危及患者生命，且其在人体内代谢的个体差异显著。因此，在血药浓度监测指导下，及时、足量地给予亚叶酸钙解救治疗，并给予水化、碱化尿液处理，这样才能保证HD-MTX的安全使用^[3]。  目前HD-MTX化疗后血药浓度检测方法主要有免疫学方法、高效液相色谱法(HPLC)和液相色谱-质谱联用法(LC-MS)等，免疫学方法多用荧光偏振免疫法(fluorescence polarization immunoassay，FPIA)和酶增强免疫法(enzyme-multiplied immunoassay technique，EMIT)。本文就HD-MTX化疗后血药浓度检测方法进行综述，如下。

1.免疫学方法  FPIA是20世纪70年代根据荧光偏振原理建立的一种定量免疫分析方法，EMIT是一种均相酶免疫分析技术，二者均是利用免疫学原理进行特异性分析。FPIA和EMIT测定的自动化程度高，所需样本量较少，操作较简便，但专属性不强。由于HD-MTX给药后的代谢产物4-氨基-4-脱氧-N-10-甲基蝶酸和7-OH-MTX与MTX结构相似，所以MTX浓度测定结果会不同程度地受到这两种代谢产物的交叉反应的影响，导致MTX血药浓度测定存在偏差。而且与仪器配套的免疫试剂盒价格昂贵，线性范围较窄，有效期短，如果遇到浓度高的样品需要稀释并重复检测，增加成本和检测时间^[4]。目前雅培公司研制的FPIA试剂盒已经停产，因此FPIA在临床推广受到限制。

2.HPLC法  HPLC法是一种色谱分析法，采用合适的固定相和流动相可将药物和体内代谢物进行良好的分离，具有专一性强、灵敏度高、适用性强等优点。HPLC法是目前检测HD-MTX血药浓度最常用的方法^[5]。该方法可以将MTX原型及其代谢产物分离后，准确测定MTX的浓度，不受代谢产物的影响，特异性强、灵敏度高、测定浓度范围较宽。但是HPLC法血浆前处理过程较繁琐，测定时间和出检测报告时间较免疫分析法长，样本用量较免疫分析法大，并且HPLC法的方法学种类多样，要求操作人员必须掌握熟练的分析技术。

3.LC-MS法  LC-MS法是20世纪90年代发展起来的以液相色谱作为分离系统、质谱为检测系统的综合分析技术。目前，国外应用液相色谱-串联质谱法(LC-MS/MS)对MTX及其代谢产物进行浓度测定的灵敏度和特异度均处于较高水平^[6-7]，由于LC-MS/MS法费用较高，国内医院采用该方法测定MTX血药浓度的报道还较少^[8-10]。LC-MS/MS法测定MTX的血药浓度，通常前处理只需进行简单的蛋白质沉淀，且因特异性强、专属性好、灵敏度高、分析时间短等特点，检测HD-MTX给药后的血药浓度较为适用，同时可作为HPLC法和免疫学方法的一个重要补充。

需要注意的是，在临床应用HPLC或LC-MS/MS法测定HD-MTX给药后血药浓度时，会有来自其他药物的干扰。研究发现，头孢曲松钠与MTX出峰重叠，会干扰MTX浓度测定，易造成MTX检测结果偏高，因此在用HD-MTX化疗时应尽可能避免同时使用头孢曲松钠

^[11]。另外，由阿糖胞苷转化而来的阿糖尿苷与MTX结构相似，二者保留时间也很接近，联合用药浓度检测时应注意有效的色谱分离^[12]。

参考文献

1. Ramsey L B，Balis F M，O’Brien M M，et al.Consensus guideline for use of glucarpidase in patients with high-dose methotrexate induced acute kidney injury and delayed methotrexate clearance[J].Oncologist，2018，23(1)：52-61 2. Svahn T，Mellgren K，Harila-Saari A，et al.Delayed elimination of high-dose methotrexate and use of carboxypeptidase G2 in pediatric patients during treatment for acute lymphoblastic leukemia[J].Pediatr Blood Cancer，2017，64(7)13-20 3. Howard S C，McCormick J，Pui C H，et al.Preventing and managing toxicities of high-dose methotrexate[J].Oncologist，2016，21(12)：1471-82

4. 张媛媛，徐康康.三种检测方法测定甲氨蝶呤血药浓度的比较分析[J].安徽医药，2014，18(2)：357-60 5. 唐茜，孙鲁宁，沈燕，等.HPLC法EMIT法测定人血中甲氨蝶呤血药浓度差异分析[J].药学与临床研究，2015，23(2)：141-3 6. Bouquie R，Deslandes G，Bernáldez B N，et al.A fast LC-MS/MS assay for methotrexate monitoring in plasma：validation，comparison to FPIA and application in the setting of carboxypeptidase therapy[J].Anal Methods，2014，6：178-86 7. Rodin I，Braun A，Stavrianidi A，et al.A validated LC-MS/MS method for rapid determination of methotrexate in human saliva and its application to an excretion evaluation study[J].J Chromatogr B，2013，937：1-6 8. 郑笑笑，仝俊太，徐圣秋，等.HPLC-MS/MS法测定人血浆中甲氨蝶呤的浓度[J].药学与临床研究，2017，25(2)：95-8 9. 任秀华，杜光，刘东.液相色谱串联质谱法测定人血浆中甲氨蝶呤的血药浓度及其临床应用[J].中国医院药学杂志，2014，34(10)：801-4 10. 曹一辰，孟祥乐，朱金辉，等.LC-MS/MS法测定人血清中甲氨蝶呤及其代谢产物7-羟基甲氨蝶呤的浓度[J].中国药师，2012，15(2)：191-4 11. 张樱，沈博.头孢曲松钠干扰甲氨蝶呤血药浓度检测1例报告[J].上海医药，2012，33(10)：36-7 12. 曲艳凝，江滨，王宇航，等.大剂量阿糖胞苷、甲氨蝶呤静脉滴注后药物浓度检测及相互作用研究[J].中华血液学杂志，2012，33(12)：1049-51

[作者简介] 陈艳，女，汉族，湖南常宁人，副主任药师，本科