临床医师主要诊断选择与疾病诊断分组的影响分析

张永华 楼丹君

浙江骨伤医院（杭州詹氏中医骨伤医院）浙江杭州 310015

疾病诊断相关分组（DRGs）是建立在出院病案首页的主要诊断为基础，利用ICD编码，根据疾病诊断、治疗过程、病情严重程度、手术及操作，合并症、并发症、年龄、性别、住院天数、转归等等因素，将病例分入按照临床过程相似，资源消耗相近的诊断组进行管理的体系。

病案首页的完整性、准确性、严谨性对DRGS的分组十分重要，而主要诊断的选择是DRGS分组的第一环节，对病例入组起关键性作用。

关键词：主要诊断 疾病诊断相关分组 病案首页

资料来源：检查本院2020年1月份300份出院病历。

研究方法：主要诊断选择。

结果分析：主要诊断选择缺陷135份，占45%。

1.临床医师是整个病例管理的主要责任人，临床医师需正确、全面的填写主要诊断,并发症、合并症；正确、全面的手术及操作；规范、完整、准确填写首页全部内容 。

1.1临床医师对主要诊断选择原则不清晰，主要诊断一般是本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），本次住院对患者健康危害最大，消耗医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

病例举例：患者因肱骨上端骨折及肺部感染住院治疗，在治疗过程中肺部感染治疗10天治愈，因骨折原因共住院20天。

病案入院诊断： 肺部感染 其他诊断： 肱骨上端骨折

正确选择主要诊断： 肱骨上端骨折 其他诊断：肺部感染

1.2以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断

病例举例：患者因锁骨骨折行切复内固定术后一年入院，骨折处愈合良好，入院完善检查后行内固定取出术，住院15天治愈。

病案入院诊断：锁骨骨折

正确选择主要诊断： 锁骨骨折术后取内固定装置

1.3治疗的疾病优先：住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病作为主要诊断。

病例举例：患者因桡骨骨折行内固定术三个月，腕关节僵硬，活动受限，入院进行康复功能治疗中。

病案入院诊断：桡骨骨折

正确选择主要诊断： 桡骨骨折术后康复治疗

1.4多处损伤如果能够确定那个最严重，则以最严重作为主要诊断，如果不能确定要以综合编码为主要诊断。

病例举例：患者因高处摔伤致左胫腓骨下端骨折，右跟骨骨折，右跖骨骨折，入院治疗中

病案入院诊断：左胫腓骨骨折 其他诊断： 右跟骨骨折 右跖骨骨折

正确选择主要诊断： 累及双下肢多个部位的骨折

1.5损伤伴有内部损伤、浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码。

病例举例：患者因车祸致胸壁损伤，肋骨骨折，入院行胸部穿刺伴血气胸。

病案入院诊断：胸壁损伤 其他诊断： 肋骨骨折

正确选择主要诊断：创伤性血气胸 S27.2 其他诊断： 胸壁损伤 肋骨骨折

原因分析：

临床医师对主要诊断选择原则不清晰，对主要诊断选择不准确，对医疗文书书写规范的基本要求不掌握。临床医师的责任心不够，医疗业务水平与服务意识不强。医务科对新进医师，进修医师的业务培训不够。临床医师对疾病分组，ICD编码及医保知识知晓不足。

2.病案编码人员对疾病分组，ICD编码的基础知识不扎实。病案编码人员未能正确理解临床医师诊疗过程，未能准确翻译疾病诊断编码。病案编码人员对病历内容不熟悉，机械的按病案首页填写的诊断依次顺序进行编码，过度依赖于计算机，影响主要诊断的编码准确性。

3. 院科二级质控，质控人员对病案质量制度未落实到位，检查缺少有效的监管与指导，面对临床医师与编码人员选择不准确与不完善的主要诊断，未实行有效的质控管理与改进措施。

改进措施：

1.加强临床医师的相关专业知识培训，加强临床医师医疗文书书写规范的基本要求培训；加强新进医师，进修医师的岗前培训与业务学习；定期进行临床医师专业知识的考核及病案首页填写规范的考核。

2. 病案首页填写的质量直接影响到医院医疗水平，医疗保险付费，等级评审等医院的评比与评定，医院领导须重视病案首页及编码工作，加强临床医师与编码人员的外出学习与培训，更新临床科室与病案科人员的知识与技能。

3.医院通过从病案首页填写的质量及数据来作分析与考评，在医疗质量管理中进行科室与个人的绩效管理，依据数据来分析科室间，临床医师间的业务能力，从而不断通过病案首页的质量，完善疾病分组数据质量，提高医院的业务水平，推进医院未来的精细化管理。

4.加强病案编码人员的业务培训与临床知识培训，定期进行专业知识的考核，提高疾病分类理论知识与ICD编码知识技能，编码人员在遵循编码原则的同时，加强责任心，结合病案首页通读病历，了解病历内容，准确的进行编码，提高疾病分类编码准确率。

5.加强病案编码人员与临床医师的沟通与交流，定期开展临床医师与编码人员的沟通交流与科普，编码人员对主要诊断编码不确定时，及时与临床医师沟通与反馈，完善院科二级反馈机制，增进临床医师与编码人员有效沟通与探讨，从而减少主要诊断选择缺陷。

6.加强病案质控人员对病案质量的有效监管与指导，发现问题及时改进，对主要诊断选择错误的病案进行汇总，分析原因，及时反馈，组织培训等指导措施，加强监管与落实，从而有效提高病案首页的质量。

结语：

临床医师是整个病例管理的主要责任人，主要诊断选择直接关系到疾病的治疗，也直接影响到疾病诊断分组，总而言之，主要诊断决定了疾病诊断入组，只有加强临床医师与编码人员的责任心，业务能力，加强沟通，提高主要诊断的准确性，提高病案首页的质量，对医院的绩效管理、医疗数据指标、医疗保险支付、医疗业务水平评价、病种管理都有着重要的意义，也有利于医院更好的发展。

参考文献：

病案首页数据中主要诊断选择对DRGS分组质量影响的原因分析 来源《健康之路》2016年第10期，作者：王振远，于丽艳，王东华，张俊，王利达。

病案首页填写缺陷分析及对策建议分析 来源《心理月刊》2018年第07期， 作者：晋玉凤。

病案首页数据质控知识库建立与应用探讨 来源《医学信息学杂志》2019年第05期， 作者：詹林城 ，苏华冠，杨伟锋，卢智略。

国际疾病分类与临床医师 来源《 中国病案》2008年第9期， 作者：吴爱婉。

病案首页缺陷330例分析 来源《临床合理用药杂志》2019年第16期，作者：张文宗。

病案首页主要诊断的选择 来院《中华医院管理杂志》2011年第27期，作者：焦建军

本文作者简介：张永华（1977.11）男 汉族 浙江杭州 本科 浙江骨伤医院（杭州詹氏中医骨伤医院）副主任医师 联系电话：13456713115 QQ邮箱：zlydhj@126.com

单位地址：杭州市拱墅区石祥路287号 邮编310015

第二作者：楼丹君（1977.5）女 汉族 浙江杭州 本科 浙江骨伤医院（杭州詹氏中医骨伤医院）主管护师 联系电话：15068820311 QQ邮箱：2227833574@qq.com

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