家庭医生签约服务对高血压患者管理的效果评价

家庭医生签约服务对高血压患者管理的效果评价

臧雪松

大兴区瀛海医院 北京 100176

摘要：目的 研究分析家庭医生签约服务对高血压患者进行管理的效果。方法 选取我社区管辖内的200例高血压患者，对比高血压患者签约服务1年前后的血压控制水平、高血压理论知识和治疗依从性等结果数据。结果 高血压病人管理 1年前后对比，病人血压得到了降低，在治疗依从性等方面差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 家庭医生通过家庭医生签约服务进行社区高血压病人管理是提高病人的治疗依从性、提高血压控制达标率的有效方法。

关键词：高血压；家庭医生；规律服药；非药物干预

目前，随着我国老龄化进程的加速,高血压病患病率不断攀升。如何控制高血压的发病率，提高治疗的有效性，减少高血压造成的危害，是需要解决的主要问题。有研究表明，实施家庭医生服务干预能改善高血压患者的生活方式，能提高患者的遵医行为，改善生活方式，有效地控制血压及相关危险因素^[1]。本研究在家庭医生签约服务模式下对2017年5月1日至2018年4月31日在我院签约的高血压患者进行管理，取得了较好的效果，现报道如下：

资料与方法

1.1 一般资料

选取我社区家庭医生签约服务的高血压患者200例。其中男88例，女112例。年龄52～66岁，平均(53.42±4.22)岁。病程5～28年，平均(8.22±6.37)年。纳入标准：(1)符合《中国高血压防治指南》中的诊断标准；(2)行动方便,不伴有严重心、脑、肾等并发症,可长期到全科门诊就诊的病人。(3)对提供签约服务的家庭医生充分的信任。(4)知情同意，愿意接受家庭医生提供的高血压家庭医生签约服务管理。排除标准：(1)严重视听障碍者；(2)伴有精神障碍者；(3)存在可能导致患者不依从的因素以及失访者；(4)伴有严重躯体功能损害的脑卒中患者。

1.2 干预方法

1.2.1 建立电子健康档案

建立高血压患者电子健康档案，根据高血压患者血压水平以及心血管病危险因素、靶器官损害情况、糖尿病、并存的临床情况等对管理对象进行高血压病情评估和危险因素分层，分为低危、中危、高危、很高危。

1.2.2 制订个性化干预计划

根据不同患者的疾病情况、生活方式和不良习惯等，制定个性化的干预措施，如肥胖者制定减肥计划，嗜咸者指导患者如何控制盐的摄入，吸烟饮酒的患者建议患者戒烟限酒等。

1.2.3 定期开展健康教育

每月开展一次健康知识讲座，普及高血压病相关知识。每月组织一次高血压患者交流会，增加高血压患者的治疗信心以及积极性。

1.2.4 规范化的治疗

根据患者的个体情况，合理选择降压药物，制定个体化的全面治疗方案。家庭医生要采取简化的治疗方案，使方案简单、实施方便、有利于病人依从性的提高。强调长期用药的重要性，要求患者必须遵医嘱按时按量服药，不能擅自改药、停药或减药。

1.2.5 定期随访

通过预约门诊，每个月对患者随访1次，收集高血压患者的生活方式的改变情况、高血压服药情况等，连续性监测患者血压，了解患者血压控制情况。进行数据录入，对于“重点、难点”人群进行强化管理。

1.3 观察指标：

(1)血压控制水平，对比签约前后的血压水平是否有所降低；(2)高血压相关知识知晓率，在签约前对患者进行测试，以试卷的形式进行，10分满分，6分及格。经过1年的健康教育后，再一次测试，达到及格即为管理有效。(3)药物治疗依从性，对比签约前后患者服药情况，规律服药未合格，间断服药或不服药为不合格。

1.4 统计学方法

全部统计数据以SPSS 17.0统计软件进行分析，统计记录数据均以百分比(％)进行标示，P＜005提示差异显著有统计学意义。

2．结果

2.1 家庭医生签约服务前后血压控制情况比较：家庭医生签约服务后高血压病人的血压数值得到了明显的减低，差异有统计学意义(P＜0.01，见表1)。

表1 家庭医生签约服务前后血压情况对比表（ ±s）

2.2 家庭医生签约服务前后其他情况比较：家庭医生签约服务后患者的高血压病知识、治疗依从性均得到了提高，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 家庭医生签约服务前后高血压知识及生活方式改变情况对比表（

±s）

3．讨论

城市开展家庭医生服务模式是社区卫生服务发展的必然趋势。高血压患者是社区慢性病防治的重点人群，也是家庭医生签约的服务对象。家庭医生以健康顾问的形式主动为患者提供健康管理服务，与其建立长期稳定的健康伙伴关系。家庭医生熟悉患者的生活环境、 行为习惯及健康状况， 可以及时提供个体化服务， 有效地解决患者的健康问题^[2]。

由于高血压患者个体掌握健康知识程度不一，家庭医生在实施高血压病健康知识指导和高血压治疗时能针对和满足不同个体的需求，更有效的解决患者血压不能够达标的最本质的原因。本研究结果显示，通过家庭医生签约服务后，患者的血压数值得到了降低，患者在治疗的依从性和自我的管理能力也得到了相应的提高，这就表明，家庭医生进行的健康管理对服务对象加强血压控制具有积极的影响力。限于目前的医疗水平, 高血压病仍然是终身性疾病, 因此应对患者进行终身的密切医疗关注。为了达到高血压患者血压控制在目标值范围内，应建立较完善的高血压病教育和管理体系。而作为基层一线与患者密切接触的全科医生对开展高血压病的管理有着独特的优势, 引入家庭医生签约服务开展高血压病随访管理结果证明有初步成效, 可作为高血压的一种防治模式供基层医院参考。

参考文献

[1]陈先辉，孙国平等．家庭医生服务对社区高血压患者知信行及家属相关知识的影响研究[J].中国健康教育．2015．9(31)．841～844。

[2]魏学娟，吴浩，于海洋，等．方庄社区家庭医生式服务推进分级诊疗的实践效果研究 ［J］．中国全科医学，2017．02（13）： 1558－1563。

作者简介：臧雪松(1976.12-),女,汉族,北京,毕业于北京大学医学部,副主任医师,从事全科医疗20余年，对高血压，糖尿病防治有丰富的临床经验。