排便障碍型便秘患者与健康人群肛门直肠动力及心理状态的比较研究

排便障碍型便秘患者与健康人群肛门直肠动力及心理状态的比较研究

刘文新 王朝晖 陈智颖 杨姣姣

大连市中心医院消化内科 116000

摘要：［目的］：通过与健康人群相比，研究排便障碍型便秘（DD）患者的肛门直肠动力特点及心理状态，并分析肛门直肠动力学特点与心理状态的相关性。［方法］：选取排便障碍型便秘患者57例，作为病例组。再选取健康志愿者27例作为对照组。两组患者均完善肛门直肠测压检测，对比两组肛门直肠动力学、感知功能，进一步分析DD的发病机制；应用Zung抑郁自评量表（SDS）及Zung焦虑自评量表（SAS）评分评估病例组与对照组的心理状态，并分析DD患者肛门直肠动力及感知功能与心理状态的相关性。［结果］：1. DD组模拟排便时肛管松弛率低于对照组，其模拟排便时肛管残余压、最大肛门括约肌收缩压（MASP）高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2. DD组患者的初始便意阈值、直肠初始感觉阈值高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。3.DD患者SDS、SAS评分均明显高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。4. DD患者的SDS评分、SAS评分均与MARP、模拟排便时肛管残余压、初始感觉阈值、初始便意阈值及直肠最大耐受量呈正相关（r＞0，P＜0.05），与模拟排便时肛管松弛率呈负相关（r＜0，P＜0.05）。［结论］：1.DD患者的盆底肌群及肛门括约肌协同收缩障碍，直肠低敏感高耐受使得患者对容量刺激反应迟钝等参与了排便障碍型便秘的发病机制。2. DD患者存在明显的抑郁、焦虑，且心理状态的严重程度与肛直肠动力及直肠感知功能障碍程度呈正相关。3.焦虑、抑郁可能通过影响排便时肛门内外括约肌和盆底肌功能及使直肠敏感性下降、耐受性增高从而引起排便困难。

关键词：排便障碍型便秘 肛门直肠动力学 肛门直肠测压 精神心理因素

Abstract:［Objective］: By comparing with healthy people, To study the anorectal motility and mental state of patients with dyssynergic defecation constipation (DD), and to analyze the correlation between anorectal dynamics and mental state.［Methods］: 57 patients with DD (case group) and 27 healthy volunteers (control group) were selected for anorectal manometry. The anorectal dynamic characteristics and rectal perception function of the two groups were compared, and the pathogenesis of DD was analyzed。At the same time, Zung Depression self-assessment scale (SDS) and Zung anxiety self-assessment scale (SAS) were used to evaluate the mental and psychological status of the two groups, and to analyze the correlation between anorectal motility, rectal perception function and mental and psychological factors of DD patients .［Results］: 1. In DD group, the maximum anal sphincter systolic pressure (MASP) and residual anal pressure in simulated defecation were higher than those in the control group, while the anal relaxation rate in simulated defecation was lower than that in the control group, and the difference was significant (P<0.01).2.The initial rectal sensation threshold and the initial defecation threshold in DD group were higher than those in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).3.The scores of SDS and SAS in DD patients were significantly higher than those in control group .The difference was significant(P<0.05).4.SDS and SAS scores of DD patients were positively correlated with MARP, anal residual pressure, initial sensation threshold, initial defecation intention threshold and rectal maximum tolerance (r>0,P<0.05), and negatively correlated with anal relaxation rate (r<0, P<0.05).［Conclusion］:1. The dysfunction of pelvic floor and anal sphincter in DD patients, and the low sensitivity and high tolerance of rectum make patients slow to respond to volume stimulation participate in the pathogenesis of constipation with dysdefecation. 2. DD patients have obvious depression and anxiety, and the severity of mental state is positively correlated with anorectal motility and rectal perception dysfunction. 3. Anxiety and depression may affect the function of internal and external sphincter of anus and pelvic floor during defecation, decrease the rectal sensitivity and increase the tolerance to defecation.

［Key words］: dyssynergic defecation constipation

anorectal dynamics anorectal manometry Psychological factor

功能性便秘（functional constipation, FC）是消化内科常见的疾病，根据病理生理学机制的不同，可分为４类，分别慢传输型便秘（ＳＴＣ）、排便障碍型便秘（DD）、混合型便秘（ＭＣ）及正常传输型便秘（ＮＴＣ）^{［ 1］}。排便障碍型便秘患者表现为有较强的便意但排出困难、需要辅助排便，伴随排便不尽感。本文应用肛门直肠测压技术及SDS、SAS量表对DD患者及健康志愿者的肛门直肠动力学及心理状态进行了比较、分析，了解DD患者肛直肠动力、直肠感知功能及心理状态，进一步探究精神心理因素与DD肛门直肠动力学、直肠感知功能的关系，为临床治疗提供参考。

１　资料与方法

1.1　研究对象 选择2017年1月～2019年１月在大连市中心医院消化内科住院诊治的患者84例，病例组（DD组）共57例，男性患者15例，女性患者42例；年龄30～78岁，平均年龄58.46±9.95岁；体重指数为24.02±3.74kg／m²。对照组共27例，其中男性患者7例，女性患者20例；年龄32～75岁，平均年龄59.26±11.91岁；体重指数为25.09±2.04kg／m²。两组的年龄、性别及体重指数比较差异无统计学意义（>0.05），两组具有可比性。

排除标准：①排除肠镜检查（半年内）存在结直肠器质性病变的患者；②排除近3d应用影响胃肠道动力药物的患者；③排除患有内分泌代谢疾病如甲状腺疾病、糖尿病等的患者；④排除患有脑梗死、帕金森病等神经系统疾病的患者；⑤排除患有肌肉疾病如皮肌炎、硬皮病的患者；⑥排除长期用药所致的便秘。

1.2　诊断标准 依照罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准^［2］：①必须包含下列各项中的 2 条及以上： a：排便感到费力在至少每4次排便过程中存在1次；b：至少有1/4的排便为干球便或硬便；c：排便有不尽感至少每4次排便过程中存在1次；d：排便阻塞感或梗阻感至少每4次排便过程中存在1次；e：至少每4次排便过程中有1次排便需要手法辅助；f：每周排便次数＜3次；②不使用泻药情况下很少有稀便；③不符合肠易激综合征的诊断标准；④上述临床表现持续时间达到6个月以上，且近3个月所表现的症状符合上述诊断标准。

１.3 肛门直肠测压设备 采用荷兰公司生产的20通道液态灌注高分辨率肛门直肠测压系统。

1.4 方法 所有受检者在检查前3天禁用促动力药、泻药等影响胃肠动力的药物，检查当日正常饮食，检查前排空大便，必要时可清洁灌肠。受检者左侧卧位，背向检查医师，左腿屈曲，右腿伸直。行肛门直肠指检及高分辨率肛门直肠测压检测，并用 ZUNG SDS 和 ZUNG SAS量表对所有受检者近1周的抑郁焦虑情况进行测评。

1.4.1 肛门直肠测压检测指标 ①肛管静息压；②最大肛门括约肌收缩压（maximumanal sphincter systolicpressure，MASP）；③缩榨持续时间；④排便松弛反射；⑤最小松弛容积；⑥直肠感知功能：测定直肠初始感觉阈值、初始便意阈值及直肠最大耐受量。

1.4.2 SDS 评分和 SAS评分SDS和SAS^[3]采用4级症状评分，用于评定受检者最近1周抑郁和焦虑的主观感受及其严重程度和变化。SDS评分≥53分则判定为存在抑郁情绪，SAS评分≥50分则判定存在焦虑情绪。分值高低与受检者抑郁和焦虑症状严重程度正相关^[3-4]。

1.5所有数据使用SPSS 25.０统计软件完成统计分析，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

２　结果

2.1 DD组与对照组肛门直肠动力学比较

DD组MARP高于对照组，缩榨持续时间、直肠排便压低于对照组，但差异均无统计学意义。DD组MASP及肛管残余压较对照组高，而肛管松弛率低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜0.01）。见表１

表1 DD组与对照组肛直肠动力学检测结果比较（ ± s）

2.2　DD组与对照组的直肠感知功能比较

DD组患者初始感觉阈值和便意阈值比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。DD组最小松弛容积、直肠最大耐受量比对照组高，但差异无统计学意义。见表２。

　表2 DD组与对照组直肠感知功能检测结果比较（ ± s）

2.3 DD组心理状态

DD组患者的SDS评分和SAS评分高于对照组，差异有统计学意义（ <0.05）。见表 3。

表3 DD组与对照组SDS、SAS评分比较(± s)

2.4 SDS评分、SAS评分均与 MARP、模拟排便时肛管残余压、初始感觉阈值、初始便意阈值及直肠最大耐受量呈正相关，与模拟排便时肛管松弛率呈负相关。见表 4

表4 DD患者肛直肠动力及直肠感知功能与 SAS、SDS评分的相关性

3.讨论

随着社会压力、生活节奏及饮食习惯等的改变，功能性便秘的患病率日益升高，达到4.0%～10.0%^{［5，6，7］}。便秘影响着患者的社会功能、精神健康等多个方面^［6］。多项国内外研究指出功能性便秘可能与肠道动力、盆底肌群收缩障碍、内脏的敏感性变化及心理因素等有关^［8-9］。功能性排便障碍作为最常见的功能性便秘类型，随着肠道动力学及肛门直肠测压等检测手段日益发展完善，越来越多的临床医师对排便障碍型便秘进行了更加深入的研究，以期减轻患者的思想负担和经济负担，提高患者的生活质量。

高分辨率肛肠测压是近年来发展起来的一种利用密集布置的导管传感器更精确地测量肛肠压力的方法。在本研究中，使用高分辨率肛门直肠测压技术评估并分析了５７例DD患者和27例健康志愿者的直肠动力学特点。在本研究中，DD患者的ＭＡＳＰ较对照组明显升高（P＜0.05），DD组较对照组的肛管残余压升高，肛管松弛率较正常组显著降低。与陈智颖等研究的结果一致^[10]。正常排便是一个很复杂的过程，需要腹腔内压力的增加，直肠内的压力高于肛管压力，盆底肌肉和肛门括约肌松弛，以及完整的直肠感觉和知觉。而本研究中，ＭＡＳＰ升高提示患者的肛门外括约肌及盆底肌的收缩功能增加。患者的肛管松弛率降低，排便动作不协调，影响粪便排出。患者的肛管残余压增高，使得粪便通过直肠至肛门时阻力升高，导致了DD患者排便困难^［11］。提示患者的盆底肌肉及肛门括约肌协同收缩功能障碍是DD患者的其中病因。国内外其他研究亦得出上述结论^［12-13］。

在正常的排便过程中，直肠的感知功能亦发挥着重要作用。在本研究中，DD组初始感觉阈值及初始便意阈值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示DD患者的直肠感知功能存在高耐受及低敏感。DD患者的直肠对容量刺激的反应减少，容量扩张敏感性减低，能引起直肠扩张进而引发排便反应所需的粪便容积增加，粪便存留于肠道的时间增加，水分被直肠吸收导致患者排便困难^［14］。说明DD患者的直肠感知功能异常参与了DD患者的发病机制。

便秘患者较健康人群更易出现抑郁、焦虑等心理障碍^[15-17]，且焦虑、抑郁情绪与便秘相互影响。本研究通过SDS及SAS评分评估了57例DD患者的精神心理状态。在本研究中，DD患者的SAS、SDS评分比对照组高，且差异具有统计学意义，与对照组相比DD患者更易出现抑郁、焦虑情绪。进一步分析发现，SDS 评分、SAS评分均与MARP、肛管残余压、直肠初始感觉阈值、初始便意阈值及直肠最大耐受量呈正相关，与肛管松弛率呈负相关，与部分研究结果一致^[18]。大脑的同一解剖部位同时存在消化系统的中枢与情感中枢，所以焦虑、抑郁等情绪通过神经、内分泌中枢影减弱肠蠕动和肠管张力减弱^[19]。亦有研究指出大脑皮层影响下丘脑及自主神经系统，影响肠道动力^[20]。抑郁、焦虑情绪可能通过影响肛门内外括约肌和盆底肌群的功能，影响直肠感觉功能出现低敏感和高耐受，使得排便时直肠肛管不协调及感知功能障碍导致粪便排出困难。

综上所述，肛门直肠动力学异常及直肠感知功能障碍均参与排便障碍型便秘的发生机制。DD患者肛门外括约肌及盆底肌群的收缩、协调功能紊乱、直肠感知功能的低敏感和高耐受、精神心理因素等可能是造成排便障碍型便秘的重要原因。DD患者心精神心理异常的严重程度与肛门直肠动力学及感知功能障碍程度呈正相关。由此，排便障碍型便秘患者伴有心理障碍时，在便秘的基础治疗之上，适当给予改善抑郁、焦虑药物或心理治疗，有可能更加有效地改善患者的肛门直肠动力学和直肠感知功能，有效改善患者的便秘症状。

参考文献：

［1］中华医学会消化病学分会胃肠动力组，中华医学会外 科学分会结直肠肛门外科学组．中国慢性便秘诊治指 南（２０１３，武汉）［ Ｊ］．Chin J Gastroenterol,2013,18(10):605-612.

［2］Drossman DA .The functional gastrointestinal disorder and Rome III process ［J］．Gastroenterology,2006,130 (15):1480-1491.

［3］匡荣光,王建文.老年功能性便秘患者肛管直肠压力的性别差异与心理影响因素研究[J].重庆医学,2015,44(4):472-474.

［4］罗晓华, 马宇, 姚反修. 老年功能性消化不良患者的 SAS、SDS及SCL-90评分调查分析100例[J].世界华人消化杂志,2015,23(4): 676-679.

[5]LongY, HuangZ, DengY, et al. Prevalence and risk factors for functional bowel disorders in South China: a population based study using the Rome Ⅲ criteria[J/OL]. Neurogastroenterol Motil, 2017, 29(1)[2016-07-14].

[6]熊理守，陈旻湖，陈惠新，等. 广东省社区人群慢性便秘的流行病学研究[J]. 中华消化杂志，2004，24(8)：488-491.

[7]郭晓峰，柯美云，潘国宗，等. 北京地区成人慢性便秘整群、分层、随机流行病学调查及其相关因素分析[J]. 中华消化杂志，2002，22(10)：637-638.

［8］Palsson OS ,Whitehead W E .Psychological Treatments in Functional Gastrointestinal Disorders ; A Primer for the Gastroenterologist［J］.Clin Gastroenterol Hepatol,2013,11(3):208-216.

［9］王慧静,陈佳良,姚树坤.功能性便秘患者的社会人口学特征与精神心理状况研究进展[J].医学综述,2019,25(16):3146-3150.

［10］陈智颖,王朝晖,尹凡.出口梗阻型便秘肛门直肠动力及直肠感知功能的特点[J].中国中西医结合消化杂志,2017,25(10):764-767+771.

［11］孟欣颖,张慧,王文奇,王义国,朱有玲,王学勤.便秘型肠易激综合征和功能性便秘患者肛门直肠动力学变化的临床意义[J].山东医药,2004(10):20-21.

［12］Ｌee T H，Lee JS，Hong S J，et al．Rectal hyposensitivity and functional anorectal outlet obstruction are common 　entities in patients with functional constipation but are not significantly associated［J］．Korean J Intern Med,2013,28(1):54-61.

［13］ 兰巧丽，王英，郑恩典，等．高分辨率肛门直肠测压及^{生物反馈治疗在功能性排便障碍的应用}［J］新医学，2014,45（2）：131-133.

［14］刘彦琦,苏秉忠.老年人功能性便秘的动力学及危险因素分析[J].中华胃肠内镜电子杂志,2015,2(02):29-32.

［15］韩虹.功能性消化不良合并抑郁焦虑患者的临床心理干预及其效果[J].中国医师进修杂志,2010,33(4):31-33.

［16］迟玉花,赵刚.功能性便秘动力学改变与情志因素的相关性[J].世界华人消化杂志,2012,20(18)1685-1689.

［17］匡荣光,匡彦等.便秘患者肛门直肠功能与焦虑抑郁的性别差异[J].中国医师进修杂志,2014,37:46-49.

［18］陈智颖,刘文新,王朝晖,尹凡.出口梗阻型便秘肛门直肠动力及感知功能与精神心理因素的相关性分析[J].中国现代医学杂志,2017,27(27):124-126.

［19］尤阳. 脐疗配合定时排便训练治疗老年功能性便秘疗效观察. 世界中医药 2017; A01: 485

［20］张庆,张庆霞,左绪艳,肖安华,谭小平.便秘型肠易激综合征与功能性便秘患者精神心理的比较[J].世界华人消化杂志,2014,22(36):5615-5622.