糖尿病周围神经病变的诊治进展

糖尿病周围神经病变的诊治进展

黄昊舒

浙江大学医学院附属第四医院 322000

【摘要】糖尿病周围神经病变是糖尿病的慢性并发症之一，主要累及感觉神经，还可以累及运动神经、自主神经，临床表现为感觉障碍、疼痛、难治性溃疡甚至并发坏死感染，严重影响患者的生活质量。糖尿病周围神经病变的发病机制尚不完全明确，目前认为糖尿病周围神经病变是多重因素共同作用的结果。早期的诊断和治疗对提高患者的生活质量，降低致残率具有重要意义。

【关键词】糖尿病神经病变；发病机制；诊断；治疗

糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。感觉神经受累较为常见，以肢体疼痛麻木为主要表现，症状可逐渐加重，还可出现溃疡、坏疽。本文就糖尿病周围神经病变的发病机制、早期诊断和治疗进行探讨。

1.发病机制：糖尿病性周围神经病变的发布机制尚不完全清楚。有学者提出高糖应激参与的外周神经损伤机制：长期高血糖时，葡萄糖的旁路代谢——多元醇通路被激活，造成山梨醇和果糖的大量堆积，致使神经细胞坏死，氧化应激增加。高糖环境下还能产生晚期糖基化终末产物，破坏神经结构，使神经的再生和修复受阻碍。高糖还能导致线粒体功能障碍，使神经功能障碍。^[1]还有学者认为糖尿病患者常常合并血脂紊乱，高血糖合并高血脂的情况下，雪旺细胞可出现内质网应激、钙稳态失衡，低密度脂蛋白、游离脂肪酸、氧化型胆固醇都有参与糖尿病神经病变的发生。^[2]

2.临床表现：糖尿病周围神经病变，主要分类为全身对称性多发性神经病变，局灶性单神经病变，非对称性多发局灶神经病变，多发神经根病变，自主神经病变。其中慢性感觉运动性周围神经病变是最主要的类型，发病较为隐匿，病情缓慢进展，可以表现为对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常（套袜感、蚁走感、烧灼感）、感觉过敏、感觉减退或消失。部分患者的肢体疼痛剧烈难忍，严重影响正常生活。^[4]查体可见足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低，痛温觉、振动觉减退或消失，踝反射正常或轻度减弱，运动功能基本正常。

3.诊断标准：患者有明确的糖尿病病史，在诊断糖尿病时或之后出现的周围神经病变，临床症状和体征符合周围神经病变表现，有临床症状者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常，无临床症状者，5项检查中任意2项异常。需要排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征，严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。^[3]

4.治疗

4.1病因治疗：积极控制血糖、血压、血脂是预防、延缓糖尿病周围神经病变最根本和重要的方法。在确保没有低血糖的情况下，建议控制糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%，对于有低血糖病史、预期寿命较短、儿童以及合并症较多的患者，血糖控制标准放宽。同时积极控制心血管危险因素，包括降血压，降血脂，戒烟，避免酗酒等。

4.2神经修复药物：通过增强神经元内核酸、蛋白质、磷脂的合成，增加乙酰胆碱等神经递质的代谢活性，刺激轴突再生和修复维持神经结构的完整来改善神经传导功能。常用药有甲钴胺。甲钴胺能够通过血-脑脊液屏障，高浓度地存在于脑脊液中并转运进入神经元。

4.3抗氧化应激药物：α-硫辛酸可以抑制脂质过氧化、增加神经营养血管的血流量、改善神经传导速度、增加神经Na⁺-K⁺-ATP酶活性、保护血管内皮功能等。另外包括谷胱甘肽、依达拉奉也有应用。

4.4改善微循环药物：通过抑制血小板聚集，降低外周循环阻力，扩张微血管，从而提高神经细胞的血氧供应。临床上常用抗血小板药物阿司匹林，扩血管药物血管紧张素转换酶抑制剂 /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。

4.5醛糖还原酶抑制剂：可抑制多元醇代谢中葡萄糖转化为山梨醇，抑制蛋白激酶C信号通路，增加内皮细胞一氧化氮的生成，从而抑制高糖介导的中性粒细胞-内皮细胞黏附因子及内皮黏附因子的表达，代表药物有依帕司他。

4.6对于神经源性疼痛，如果神经修复及抗氧化应激药物效果不佳，可给予新一代抗惊厥药物：普瑞巴林、加巴喷丁，三环类抗抑郁药：度洛西丁、阿米替林、西酞普兰等，阿片类药物：曲马多，羟考酮等，阿片类药物具有成瘾性，不作为一、二线药物。^[5]

4.7神经减压手术：基于糖尿病患者糖基化产物蓄积在神经走行区域形成慢性卡压，从而导致神经外膜缺血以及脱髓鞘改变的假说，所提出的治疗方案，通过改善血循环，解除神经压迫使患者症状缓解，但并非所有糖尿病神经病变患者都适合手术。

综上所述，糖尿病性周围神经病变是糖尿病常见的并发症，其临床表现具有多样性，病情轻重程度不一，目前的治疗手段对于部分患者的治疗效果仍有限，希冀对其发病机制的研究、完善早期诊断和治疗策略，有助于降低其致残率，改善患者生活质量。

参考文献

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Forbes J M，Cooper M E. Mechanisms of diabetic complications［J］. Physiol Rev，2013，93(1) : 137-88.

中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志,2018,4(38):293-294.

赵志刚, 杨俊朋, 边蓉蓉. 糖尿病神经病变检查方法的选择及诊断分层的思考 [J]. 中华 糖尿病杂志，2014，6(4):205-207. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.04.001.

Pop-Busui R，Boulton AJ，Feldman EL，et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association [J]. Diabetes，Care2017，40(1):136-154. DOI:10.2337/dc16-2042.