小儿急性阑尾炎穿孔的影响因素介绍

小儿急性阑尾炎穿孔的影响因素介绍

刘陆军

四川资阳市 雁江区妇幼保健院 641300

急性阑尾炎（Acute appendicitis，AA）是儿科诊疗中的常见急性病变，同时也是小儿外科最为常见的腹部手术类型，本病患儿主要以恶心、呕吐、体温升高、腹泻、血尿等为常见表现，AA的发生受多种因素的影响，阑尾腔梗阻是本病发生最为常见的致病因素，如粪石、增生淋巴组织等导致的梗阻，一般在3岁以上的儿童中多见。与此同时，AA的发生还与病原菌感染相关，常见致病菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，会直接导致消化道内正确菌群失调，病原菌定植，诱发阑尾急性炎性病变。胃肠功能紊乱也是AA发生的常见原因。小儿因处于生长发育期，阑尾的生理解剖结构较之成人有较大的差异，继发穿孔性阑尾炎（Perforated appendicitis，PA）的风险较高，PA的发生会增加各类并发症的发生风险，常见有腹腔脓肿、腹膜炎、中毒性休克等，将会直接增加疾病风险，严重时会导致患儿死亡，故而临床诊疗中重视度极高，现结合近年来相关研究报道与笔者临床工作经验，就PA发生的常见影响因素进行介绍分析。

1 起病至确诊时间

AA多突发起病，最初多为单纯性急性阑尾炎，逐步转变为化脓性阑尾炎，若未给予有效干预，则会发展为PA，因而PA也是阑尾炎的终末阶段，因而起病至确诊的时间越长，发生PA的风险越高，但现阶段PA的发生风险与发病时间之间的时间界限尚未有明确共识，一般认为AA发病超过24~48h左右，是PA发生的主要独立危险因素。但PA的发生还与发病原因相关，如患儿年龄较小时，因表述不清，家属发现并就医的时间不一，会在一定程度延误治疗时机。部分AA患儿在确诊前，即会开展抗感染干预，这会有效降低继发穿孔的风险。故而AA患者，需要早期发现并及时干预，以降低PA发生风险。

2 粪石

AA的发生主要病因是阑尾腔梗阻，其中粪石梗阻是最为常见的因素，梗阻的发生会造成持续性分泌的黏液扩张阑尾腔，且扩张严重程度与发病时间直接相关，这会直接造成阑尾的静脉回流与淋巴回流受阻，影响阑尾的血供，增加阑尾穿孔风险，故而粪石也是PA发生的常见因素，同时淋巴组织增生、寄生虫梗阻、恶性肿瘤梗阻导致的AA发生PA的风险也较高。

3 腹腔积液、盆腔积液

超声检查是目前临床诊疗中应用于AA诊断的常用方式，超声观察的主要目标有阑尾的具体部位、外形、结构、毗邻结构、腹腔积液、盆腔积液、结肠、肠系膜淋巴结等，超声检查能够明确阑尾病变情况，具有安全性高、可复性高等优势，但超声检测与超声设备、检查医师专业素养等相关，存在一定的漏诊、误诊风险。而超声检查过程中，一旦发现腹腔积液、盆腔积液。阑尾周围网膜回声增强等情况，即表明存在阑尾穿孔。

4 患儿年龄

AA的发生与年龄呈一定相关性，儿科诊疗中以6~12岁患儿多见，年龄越大，发病风险越高，但PA的发生却与患儿年龄呈负相关，即患儿年龄越小，发生PA的风险越高。有部分研究表明，1岁以下的AA患儿，发生PA的风险可达100％，1~2岁患儿PA的发生风险在82~92％左右。而PA发生风险与患儿年龄呈负相关的主要原因与表述不清，延误病机相关，AA发病早期，患儿以拒食、呕吐、腹泻等为常见表现，缺乏典型性，加之年龄越小的患儿，查体难度越高，易被误诊为胃肠道、呼吸道感染性病变，从而因发病至确诊时间的延长，增加了穿孔风险。与此同时，AA患儿年龄越小，其阑尾壁越薄，易受炎性病变、梗阻等因素的影响，发生穿孔。

5 峰值体温

体温升高是AA患儿最为常见的表现，而体温也是反应患儿机体炎性状况的客观指标之一，体温越高则炎性状况越严重，但AA患儿发生阑尾穿孔与体温的相关性尚缺乏统一的定论，有研究认为体温超38.5℃即可作为PA的独立危险因素，有部分研究认为超38℃即可作为独立危险因素。这之间的偏差与体温的测量方式相关，同时有部分患儿无法有效获取发病后的峰值体温，在入院就诊后峰值体温不能代表发病后的峰值体温。部分AA患儿入院就诊前，因发热、腹泻等诊断为呼吸道感染、肠胃炎等病变，已接受物理降温、抗感染等治疗，发热情况得到一定的控制，故而峰值体温难以获取。但在现阶段临床诊疗中，一般体温超38℃的AA患儿，即会警惕继发PA的风险，须予以高度关注。

6 机体炎性状况

AA患儿合并不同程度的感染情况，故而诊疗中未明确患儿机体感染的严重程度，需要进行血细胞分析、炎性因子检查等，常见指标有白细胞计数、中性粒细胞水平、C反应蛋白等，机体发生炎性反应时，C反应蛋白的水平会显著升高，且发生阑尾穿孔的AA患者与未发生穿孔的AA患者，C反应蛋白水平呈现显著差异，前者显著高于后者（P＜0.05），故而C反应蛋白水平也作为PA发生的独立危险因素之一。中性粒细胞水平、白细胞计数在机体发生感染性病变时，会显著升高，故而在AA患儿的诊断与检测中，中性粒细胞水平、白细胞计数的检测在评估阑尾穿孔方面的应用较多，但需要结合患儿具体情况综合分析，如严重感染者，白细胞计数会呈现异常降低的情况。