有创动脉血压监测桡动脉置管和足背动脉置管效果比较的 Meta分析

有创动脉血压监测桡动脉置管和足背动脉置管效果比较的 Meta分析

1 柴洪燕 2 坚永彬 通讯作者 3 荆晨晨 通讯作者

1 潍坊市人民医院， 261041

2潍坊市人民医院，261041

3潍坊市医学院，261053

摘要：目的：通过Meta分析系统评价有创动脉血压监测中桡动脉置管和足背动脉置管的效果。方法：通过检索PubMed、Cochrane Library、Embase和中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库和维普数据库中桡动脉置管和足背动脉置管对有创动脉血压监测效果比较的随机对照试验，由2名研究者按照纳入排除标准筛选文献，评价纳入研究的质量并从中提取原始资料，运用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入文献9篇，包括研究对象930例，3篇研究评为A级，6篇评为B级。Meta分析结果显示，两组患者一次穿刺成功率，3-7d导管留置率，并发症发生率以及并发症中脱管率、局部血肿或淤血的发生率相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者并发症中堵管或曲折的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：足背动脉置管的一次穿刺成功率，3-7d导管留置率可能高于桡动脉置管，且足背动脉置管的并发症发生率，其中的脱管率，局部血肿或淤血的发生率均低于桡动脉置管。

关键词：有创动脉血压监测；桡动脉置管；足背动脉置管；Meta分析

血压监测是危重症或大手术患者循环系统功能监测的重要部分，随着医疗水平的发展，有创动脉血压监测已成为重症监护病房中常见的血压监测手段，相比无创血压有创血压不受袖带松紧和宽度等因素影响，又便于反复采血，既可以减少有创操作减轻患者痛苦又可以提高护理工作效率^[1]。通过正确的调试与监测护理，有创血压监测可以连续、准确、客观地测量动脉血压，被视为血压测量的金标准，是危重症患者和大手术患者血流动力学监测的首选方式^[2,3]。现在临床工作中多选用桡动脉与足背动脉做为置管部位来监测有创血压，相比于肱动脉和股动脉，前两者的位置表浅，便于穿刺且周围无重要神经分布。目前，临床医护人员对有创动脉血压监测中桡动脉置管与足背动脉置管的效果进行了大量临床随机对照试验。由于现有临床研究方法和质量不同，亦无相关指南指出选择穿刺部位的统一标准。本研究通过对国内外文献的查阅，发现国外文献对两种不同部位置管效果的研究较少，而国内亦无相关系统评价，因此本研究仅对国内关于桡动脉置管和足背动脉置管效果研究的随机对照试验进行Meta分析，以进一步系统的评价二者的效果，为行有创血压监测的危重患者选择最佳穿刺部位提供循证依据。

1资料与方法

1.1文献纳入与排除

1.1.1研究设计类型

纳入标准：文献为随机对照试验（Randomized Controlled Trial,RCT）；实验组与对照组两组患者在基线资料方面差异无统计学意义。排除标准：文献中没有进行分组研究或分组不清；文献中无法提取原始数据且无法通过其他方式获得文献原始数据；重复发表的文献中排除RCT设计不严谨，结果不可靠的文献，选择最佳文献纳入。

1.1.2研究对象

非新生儿（年龄＞28d）住院重症患者；血流动力学不稳定或有潜在危险需行有创动脉血压监测的患者。

1.1.3干预措施

实验组采用桡动脉部位穿刺置管监测有创动脉血压，对照组采用足背动脉部位穿刺置管监测有创动脉血压。

1.1.4结局指标

穿刺置管效果至少包含以下一项：一次穿刺成功率；3-7d导管留置率、并发症发生率、并发症中脱管率；并发症中堵管或曲折发生率；并发症中局部血肿或淤血发生率。

1.2文献检索

检索外文数据库PubMed、Cochrane Library、Embase，检索词为“arterial pressure monitoring、arterial catheter、arterial lines、arteria radialis、radial artery、radial artery catheter、arteria dorsalis pedis、dorsal artery of foot、dorsalis pedis artery catheter。”检索表达式为（arterial pressure monitoring OR arterial catheter OR arterial lines）AND（arteria radialis OR radial artery OR radial artery catheter）AND（arteria dorsalis pedis OR dorsal artery of foot OR dorsalis pedis artery catheter）。检索中文数据库有中国生物文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库，检索词为有创动脉血压监测、动脉导管、桡动脉、桡动脉置管、足背动脉、足背动脉置管，检索表达式为（有创动脉血压OR动脉导管）AND（桡动脉OR桡动脉置管）AND（足背动脉OR足背动脉置管）。中外文文献检索时间均截至2019年8月31日。

1.3文献筛选与资料提取

1.3.1纳入文献筛选

两名研究者先后以独立、互盲、交叉核对的方式筛选文献，经过阅读题目和摘要初步筛选相关文献，根据纳入和排除标准阅读全文并选择纳入研究，当两者意见不统一时由第三位研究者参与仲裁决定是否纳入。

1.3.2资料提取

从符合纳入标准的文献研究中提取原始数据，包括第一作者、发表年份、研究类型、样本量、各阳性事件例数、桡动脉与足背动脉的分组方法等。

1.4文献质量评价

本研究运用Cochrane协作网在2014年更新的“对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册-5.1.0版”中提出的从七个方面对RCT进行真实性评价^[4]，包括随机序列的产生、对随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性、其他方面的偏倚来源，对每一项目做出偏倚风险低、偏倚风险高、不清楚的判断，将文献评为A、B、C三级。

1.5统计学方法

运用RevMan5.3软件进行Meta分析，计数资料的统计采用比值比（OR）或相对危险度（RR），计量资料采用均数差（MD）或标准化均数值（SMD），区间估计运用95%置信区间（95%CI），应用c²检验进行异质性检验，检验水准设定为ɑ=0.05。若检验结果P＞0.05，I²＜50%可认为异质性不显著，选用固定效应模式（fix-effect model）合并数据，若检验结果P＜0.05，I²＞50%则认为研究结果之间有显著异质性，选用随机效应模型（random-effect model）合并数据，采用漏斗图法定性评价是否存在发表偏倚。

2结果

2.1文献检索结果

初步检索得文献505篇，其中灰色文献0篇，外文文献272篇，中文文献233篇，应用Endnote软件对文献进行管理去除重复文献55篇（外文16篇，中文39篇），剩余450篇（外文256篇，中文194篇）阅读标题和摘要排除文献418篇（外文256篇，中文162篇），剩余32篇中文文献阅读全文，按照纳入排除标准，最终纳入9篇中文文献进行Meta分析，共计930例患者（桡动脉置管组464例，足背动脉置管组466例）文献筛选过程见图1。

初筛数据库获得文献（n=505)：PuMed (n₁=17)、Embase(n₂=117)、Cochrane Library(n₃=138)、CNKI(n₄=15)、CBM(n₅=126)、万方数据库(n₆=60)、维普数据库(n₇=32)

灰色文献（n=0)

剔除重复文献后获得文献（n=450）

阅读标题和摘要共排除文献（n=418）

获得文献（n=32）

阅读全文共排除文献（n=17)

获得文献（n=15）

进一步分析排除缺少原始数据的文献（n=6）

评定合格文献（n=9）

纳入定量合成（Mate分析）的文献（n=9）

图1文献筛选流程

2.2纳入文献的基本特征及RCT评价结果

根据原始数据信息的收集和对RCT文献的评价结果，在纳入的9篇文献中，9项研究所需文献数据完整，均指出了研究对象的基线资料情况差异无统计学意义，具有可比性。最终文献质量评价A级的有3篇，剩余6篇均为B级，其中纳入的文献有4篇指出了随机分组的方法，2篇按照入院或入科先后顺序分组，其他3篇文献未具体指出，其中有3项研究对研究对象与干预实施者实施盲法，具体结果见表1。

表1纳入文献的基本特征及RCT评价结果

2.3Meta分析结果

2.3.1桡动脉置管组和足背动脉置管组一次穿刺成功率比较的Meta分析

本次Meta分析有9项研究^[5-13]（n=930）研究了患者一次穿刺成功率，各组间异质性显著（P＜0.001，I²=70%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组一次穿刺成功率差异有统计学意义[RR=0.85，95%CI（0.80,0.91），P＜0.001]。如图2所示95%CI的上下限均＜1^[14]，则桡动脉组一次穿刺成功率低于足背动脉组。

图2 桡动脉置管组与足背动脉置管组一次穿刺成功率比较的Meta分析

2.3.2桡动脉置管组和足背动脉置管组3-7d导管留置率比较的Meta分析

本次Meta分析有5项研究^[6-8,11,12]（n=582）研究了患者3-7d导管留置率，各组间异质性显著（P＜0.003，I²=75%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组3-7d导管留置率差异有统计学意义[RR=0.59，95%CI（0.47,0.75），P＜0.001]。如图3所示95%CI的上下限均＜1，则桡动脉组3-7d导管留置率低于足背动脉组。

图3 桡动脉置管组与足背动脉置管组3-7d导管留置率比较的Meta分析

2.3.3桡动脉置管组和足背动脉置管组各种并发症发生率比较的Meta分析

本次Meta分析有8项研究^[5-8,10-13]（n=830）研究了患者各种并发症发生率，各组间异质性显著（P＜0.001，I²=79%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组各种并发症发生率差异有统计学意义[RR=2.87，95%CI（1.48,5.57），P＜0.05]。如图4所示95%CI的上下限均＞1，则桡动脉组各种并发症发生率高于足背动脉组。

图4桡动脉置管组与足背动脉置管组各种并发症发生率比较的Meta分析

2.3.4桡动脉置管组和足背动脉置管组脱管发生率比较的Meta分析

本次Meta分析有6项研究^{[5,7,8,10-12]}（n=597）研究了患者脱管发生率，各组间异质性不显著（P=0.74，I²=0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组脱管发生率差异有统计学意义[RR=3.12，95%CI（1.74,5.60），P＜0.001]。如图5所示95%CI的上下限均＞1，则桡动脉组脱管发生率高于足背动脉组。

如图5桡动脉置管组和足背动脉置管组脱管发生率比较的Meta分析

2.3.5桡动脉置管组和足背动脉置管组堵管或曲折发生率比较的Meta分析

本次Meta分析有6项研究^{[5,7,8,10-12]}（n=597）研究了患者堵管或曲折发生率，各组间异质性显著（P=0.002，I²=73%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组堵管或曲折发生率差异无统计学意义[RR=3.15，95%CI（0.90,11.02），P=0.07]。如图6所示95%CI的上下限包含1，则尚无法比较两组间堵管或曲折的发生率。

如图6桡动脉置管组和足背动脉置管组堵管或曲折发生率比较的Meta分析

2.3.6桡动脉置管组和足背动脉置管组局部血肿或淤血发生率比较的Meta分析

本次Meta分析有6项研究^{[5,7,8,10-12]}（n=597）研究了患者局部血肿或淤血发生率，各组间异质性不显著（P=0.19，I²=33%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组局部血肿或淤血发生率差异有统计学意义[RR=4.08，95%CI（2.55,6.52），P＜0.001]。如图7所示95%CI的上下限＞1，则桡动脉组局部血肿或淤血发生率高于足背动脉组。

如图7桡动脉置管组和足背动脉置管组局部血肿或淤血发生率比较的Meta分析

2.3.7发表偏移的检测

本次研究纳入分析文献9篇^[5-13]，所有文献均报道了有创动脉置管一次穿刺成功率，是共有的结局指标，本次研究对一次穿刺成功率进行发表偏移的检验。最终漏斗图提示无明显的发表偏倚，见图8漏斗图。

图8本次研究漏斗图

3讨论

3.1有创动脉血压监测中，桡动脉与足背动脉血压监测的差异

通常情况下，桡动脉部位收缩压偏高，约高出范围10～20mmHg，而舒张压偏低，比其他部位（除足背动脉）低10～20mmHg^[15]。与桡动脉部位监测的结果相比，足背动脉部位收缩压监测结果偏高，约高出10mmHg，舒张压比桡动脉部位还要低10mmHg^[16]。故桡动脉部位有创血压的相关性较足背动脉部位有创血压更能真实客观的反映患者血压水平。国外Munir^[17]等学者的研究结果指出有创血压自主动脉根部经肱动脉、桡动脉、足背动脉呈进行性的收缩压上升和舒张压下降。这主要是因为随着有创血压监测部位不同，经中心动脉向周围动脉的管径逐渐变细，加之外周血管内的弹性纤维少，血管内顺应性下降，而使得压力改变增大。另外，桡动脉与足背动脉置管部位处在动脉小动脉交界处，血管阻力可使得动脉压力波反射，出现收缩压力增加，所以桡动脉部位与足背动脉部位测量出的血压收缩压与舒张压与主动脉根部有较大差异

^[18]。而外周动脉插管所测得的平均动脉压却可以准确地反应主动脉根部的平均动脉压^[19]。

3.2桡动脉置管与足背动脉置管一次穿刺成功率的比较分析

桡动脉与足背动脉的位置均表浅，便于穿刺和观察，根据两者的解剖学特点，有研究^[20]指出，桡动脉远侧端的内外径和管壁厚度与近侧端相近，均可做为穿刺部位，而足背动脉的穿刺部位选在足背动脉中点较为合适。桡动脉部位的穿刺点处在手腕部位的近心端，位置表浅，局部活动度大，且该处有关节存在，不易固定，周围有较多神经，穿刺时患者痛疼明显，因此穿刺过程具有一定的难度。足背动脉处于踝关节前方部位，搏动明显且难以发生活动，周围神经较桡动脉穿刺处要少。本次研究中纳入的9篇文献报告了一次穿刺成功率，合并数据结果显示，足背动脉组一次穿刺成功率高于桡动脉组。但由于所纳入的研究中仅有3篇^[6,7,10]指出研究中穿刺置管者的工作年限与穿刺置管水平，因此本次研究结果与最佳循证证据仍有距离，还需严格的大样本RCT设计得出更加可靠的证据。

3.3桡动脉置管与足背动脉置管3-7d导管留置率的比较分析

重症监护病房中的患者因长时间卧床而下肢的活动度远小于上肢，且足背动脉穿刺部位在足背表面更易固定，而桡动脉置管的患者若比较烦躁需要利用约束带约束时，手腕部的约束点常与桡动脉穿刺部位相近或重合，加之患者烦躁时上肢活动较大，穿刺部位受力较大，易发生曲折或堵管，不仅造成监测数据的不准确，也大大缩短了动脉导管的留置时间。本次研究纳入的5项研究^[6-8,11,12]报告了3-7d导管留置率，最终结果显示足背动脉组3-7d导管留置率高于桡动脉组。Lucet等研究指出动脉置管护理应与中心静脉置管护理相同，因而为了避免导管感染除了每日消毒穿刺周围皮肤，更换固定敷贴以外，还需保证导管留置3-7d后及时更换，并非留置时间越长越好^[21]。因而本次研究采用了3-7d导管留置率做为结局指标之一进行数据合并，以保证循证证据的可靠性。

3.4桡动脉置管与足背动脉置管各种并发症发生率的比较分析

本文研究中纳入的8项研究^[5-8,10-13]指出了并发症发生率，合并数据显示，桡动脉置管并发症发生率要高于足背动脉置管组。由于桡动脉穿刺部位的活动度与受力情况均要比足背动脉大，导致其脱管的发生率要高于足背动脉组。本次研究纳入的6项研究^{[5,7,8,10-12]}合并结果显示桡动脉组脱管发生率要高于足背动脉组，上文研究结果指出桡动脉一次穿刺成功率低于足背动脉，桡动脉穿刺存在一定难度，极易引起穿刺部位血肿或淤血，此外因为活动度与摩擦力的关系也易引起穿刺部位固定敷贴松动而发生出血与血肿。相比之下，足背动脉血管壁厚，弹性好，也不易形成血肿。最终研究纳入的6项研究^{[5,7,8,10-12]}结果显示桡动脉组局部血肿或淤血的发生率要高于足背动脉组。研究结果还发现桡动脉组与足背动脉组导管曲折与堵管的发生率差异无统计学意义，这可能与穿刺部位活动度大，导管冲管与保持管路通畅性的护理有关，本次研究中纳入的文献均未说明使用的导管冲管的液体种类。

3.5本研究的局限性

本文只是检索获得了公开发表的文献，未发表的其他研究结果未获得，文献收录可能不全，本次Meta分析纳入的研究未交待清管道维护冲洗使用的液体种类，动脉导管留置护理的落实标准每个医院或科室不同，这些均是可能导致动脉置管效果异质性的原因。

4结论

本文通过Meta分析系统评价了桡动脉置管与足背动脉置管的效果，指出了足背动脉置管一次穿刺成功率，3-7d导管留置率均高于桡动脉置管，其并发症发生率，并发症中脱管发生率，局部血肿或淤血发生率均低于桡动脉置管组。但桡动脉有创血压的相关性较足背动脉更真实有效反应血压的水平，因此不论是通过提高桡动脉置管穿刺技术，加强动脉导管护理，减少并发症发生率，还是使用足背动脉置管进行平均动脉压的监测都需要结合临床实际工作。本次研究为临床结合患者实际情况与疾病特征，选择合适的穿刺部位进行有创动脉血压监测提供了更为充分的循证依据。

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