烧伤患者体液渗出期临床护理探索

烧伤患者体液渗出期临床护理探索

张妍

中国人民解放军联勤保障部队第 968医院

摘要：烧伤早期，由于烧伤局部炎性递质的释放，引起毛细血管壁通透性增加，导致血管内液向第三间隙渗透，这段时间称为体液渗出期。体液渗出的速度一般以伤后6～12小时内最快，持续时间多达伤后24～36小时，可延至伤后48小时或更长。因此，烧伤患者体液渗出期护理在临床中至关重要。

关键词：烧伤；体液渗出期；护理

烧伤早期，由于烧伤局部炎性递质的释放，引起毛细血管壁通透性增加，导致血管内液向第三间隙渗透，这段时间称为体液渗出期。体液渗出的速度一般以伤后6～12小时内最快，持续时间多达伤后24～36小时，可延至伤后48小时或更长。因此，烧伤患者体液渗出期护理在临床中至关重要。

1 主要护理问题

(1)体液不足 与大面积烧伤，创面大量渗液致低血容量有关。

(2)皮肤完整性受损 与热力、化学、电流等侵蚀有关。

(3)舒适的改变 与烧伤组织严重水肿和渗出，疼痛、肢体活动受限等因素有关。

(4)有窒息的危险 与吸入性损伤后呼吸道黏膜充血、水肿、坏死、分泌物增多有关。

(5)自我形象紊乱 与面部烧伤后毁容、家庭关系失调等因素有关。

(6)潜在并发症 感染、肺水肿、脑水肿。

2 护理目标

(1)休克期得以平稳渡过。

(2)未发生窒息或得到及时处理。

(3)患者自述不适感减轻或消失。

(4)患者以积极的心态面对疾病。

(5)未发生相关并发症或并发症得到及时发现及时处理。

3 护理措施

(1)心理护理 烧伤往往是意外发生，容貌的改变及功能障碍，财产损失及治病费用，使早期烧伤患者表现出惊吓、恐惧、担忧、焦虑等心理反应。护士应了解其心理反应及需求，给予同情、安慰、开导的同时，鼓励患者将痛苦说出来，针对不同的原因给予相应的支持。并提供整形美容信息，消除患者不必要的担忧，激发患者对生命、对家庭的责任感，树立战胜疾病的信心。并做好患者亲人、朋友及同事的工作，以寻求到家庭、社会支持。

(2)一般护理

体位：大面积烧伤取平卧位，适当抬高头部；头面颈部烧伤，取高肩仰卧位，以开放气道，并利于充分暴露颈部创面；四肢烧伤者抬高患肢，以促进静脉回流，注意四肢关节置于功能位；生命体征平稳后予以翻身，必要时上翻身床。

饮食护理：有休克症状时禁食禁饮；生命体征平稳后早期进食，从口服电解质液开始，逐步向流质、半流质、软食过渡；病情允许时，鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食；有消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀等暂停进食，必要时予胃肠减压；口服营养不足对，可予静脉补充。

保暖：大面积烧伤后由予皮肤被烧毁，保暖屏障破坏，患者常感寒冷，牧需保持室温：冬天32～34℃，夏天28～30℃，湿度50%～60%；可使用红外线治疗仪局部保暖，或采用空调、暖气等调节室温。

留置导尿：置保留尿管，保持引流通畅；准确观察并记录每小时尿量、色泽及比重，间接判断血容量情况。

保持呼吸遭通畅：密切观察呼吸情况，每小时测量一次生命体征；遵医嘱予持续低流量氧气吸入；观察吸氧效果，注意用氧安全；必要对行气管切开。

用药护理：遵医嘱使用抗感染、抗水肿、利尿、镇静、镇痛、防应激性溃疡药物；肌内注射吸收簿碍，一般常采用静脉滴注；观察药物效果及不良反应；镇静止痛药、利尿药应在补足血容景的情况下遵医嘱使用；老年患者、颅脑损伤患者、呼吸道浇伤患者及l岁以下的婴儿禁用镇静止痛药。

(3)补液护理

原则：迅速建立有效的静脉通道；按时、按质、按量输入所需液体，防时松时紧；先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、交替输入。

穿刺部位：一般采用表浅静脉穿刺，尽量远离创面；特大面积患者表浅静脉被烧伤，宜行深静脉置管或PICC置管；电击伤患者患肢表浅静脉大多栓塞，故不宜在患肢行静脉穿刺；四肢环行烧伤患者不宜在远端穿刺；经创面作深静脉置管的患者，24小时内覆盖置管处，以后改为暴露，局部涂磺胺嘧啶银；局部出现炎症反应应立即更换输液部位。

注意事项：全面了解24小时输液计划的总量、成分，计算每小时入量，特别注意第一个8小时入量；不能在较长时间内输入一种液体，或短时间内快速输入同一种液体；小儿输液时，尤其应警惕脑水肿、肺水肿发生；注意应以受伤时间开始计算，而非入院时间。

休克期体液：神志清楚、无烦躁、烦渴有好转。

复苏有效：心率成人在120次/分、小儿在140次/分以下、收缩压90mmHg以上、呼吸规则、无呼吸困无发绀。

监护指标：尿量成人在30～50ml/h，小儿lml/(kg·h)，若有血红蛋白尿或肌红蛋白尿者需在50ml/h以上，老年患者、心血管疾患或合并呼吸道烧伤者可稍偏低；周围循环良好、肢端温暖、毛细血管充盈良好；监测中心静脉压维持在8～12cmH₂O 符合以上指标，则表明补液有效，休克纠正。

(4)创面护理

病室要求: 定时消毒、通风；同一病房最好安排同期或同病种患者；有条件应住层流病房，必要时重度烧伤患者安置在单人或双人病房；定期监测病窒空气菌落数。

用物：病床上用物需消毒后使用；床单、棉垫、敷料浸湿需及时更换。

保持创面清洁、干燥：躯体环行烧伤创面暴露疗法的患者，应每2～4小时翻身一次，防止创面受压潮湿，减少病原菌的繁殖；翻身幅度不宜过大或过快；浅度暴露创面经常用消毒棉签拭去渗液；包扎疗法者，渗液湿透外层敷料应及时更换。

4 并发症的预防及护理

肺水肿：严密观察有无呼吸增快、呼吸困难、胸前紧迫感、阵咳、大量粉红色泡沫痰等肺水肿表现；予以4～6升/分氧气吸人，并经20 0%～30%乙醇湿化后吸入(但毒性气体引起的肺水肿蔡用)；遵医嘱应用脱水剂、强心剂、激素。

脑水肿：观察有无神经、精神症状以及肌肉抽动、昏迷、呕吐、眼球震颤、呼吸困难等表现；禁止口服大量不含盐的水分和集中一段时间内大量输入水分等；停止水分摄入，输入适量胶体；遵医嘱给高渗盐水水输入；吸氧；在纠正血容量的基础上给脱水剂：常用20%甘露醇量遵医嘱；镇静：必要时可用地西泮、苯巴比妥等。

参考文献：

[1]刘轶豪.严重烧伤合并吸入性损伤患者的临床护理[J].中国医药指南,2014,(03):230-231.

[2]刘倩.论52例头面部烧伤患者临床综合护理体会[J].中国卫生产业,2014,(09):54-55.

[3]李安梅,赵光英.大面积烧伤合并气道损伤患者的护理[J].护士进修杂志,2012,(9):844-845.