医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因和对策

医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因和对策

1王燕燕 2董晓梅

1栖霞市人民医院 265300 2栖霞市精神病防治院 265300

【摘 要】目的：研究医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因和对策。方法：随机选择我院在2018年4月-2019年4月期间的1000份出院病患病案进行研究，根据选取病案探讨医师对疾病主要诊断的判断与选择情况，依照ICD-10编码规则对医院病案首页疾病的主要诊断编码存在的问题进行调查与分析。结果：疾病主要诊断编码错误情况分析，在1000份病案中，病案首页未参照ICD-10编码原则实施疾病主要诊断的共计90份，错误率为9.00%，而医师填写主要诊断错误共计43份，错误占病案总数的4.30%，病案编码摘录的主要诊断错误共计21份，占病案总数的2.10%。结论：加强对临床医师与病案编码管理工作人员工作水平与综合素质的管理与培训可以提升评分诊断与疾病编码正确性，为临床科研、医疗、教学等提供准确的数据支持。

【关键词】医院病案首页；疾病；主要诊断编码；错误原因；对策

病案首页是住院病案的主要组成部分，它能够将病患的疾病病发因素、检查、治疗、诊断等所有过程全面反映出来，主要诊断填写的正确与否可以直接展示医院医疗质量与管理水平，同时也为院内疾病分类报表的疾病分类检索等提供了相关依据。基于此，疾病主要诊断的正确填写对各类疾病的分组与诊断是相当重要的。文章具体对医院病案首页疾病主要诊断编码错误因素进行分析，并给予相关干预措施。

1.资料与方法

1.1一般资料

本次挑选我院于2018年4月-2019年4月期间的1000份出院病患病案进行研究，其中五官科有136份、外科有311份、儿科有101份、内科有452份。

1.2方法

参照ICD-10诊断选择原则，在本研究中，病患患有一种或多种疾病时，应选择对其身体危害最严重以及医疗资源投入最多的诊断作为主要诊断。并保证研究的准确性、规范性，由专业病案科工作人员来填写病案首页以及选择对疾病的主要诊断，同时记录诊断编码情况，调查所产生的具体因素，再给出针对性的干预措施。

1.3统计学方法

此研究分析的数据全部使用SPSS18.0软件进行处理、统计分析，计量资料以“ ±s”来表示，数据检验为“X²”。得出的结果为P＜0.05时，差异对比显著，有统计学对比意义P＜0.05。

2.结果

疾病主要诊断编码错误情况分析，在1000份病案中，病案首页未参照ICD-10编码原则实施疾病主要诊断的共计90份，错误率为9.00%，而医师填写主要诊断错误共计43份，错误占病案总数的4.30%，病案编码摘录的主要诊断错误共计21份，占病案总数的2.10%，具体如见表1

分析主要诊断编码错误类型，具体包含出院诊断不完善、主要诊断与次要诊断顺序颠倒、编码人员工作不细心、合并编码原则应用意识薄弱、编码时主要疾病诊断混淆、主要疾病诊断选择错误以及其它，其中，占比率最大的为主要诊断与次要诊断顺序颠倒（44.44%），合并编码原则应用意识薄弱次之，占比率为22.22%，详情见表1。

表1 病案首页疾病主要诊断编码错误表 [n（%）]

表2主要诊断编码错误类型表 [n（%）]

3.讨论：

本研究结果显示，疾病主要诊断编码错误情况分析，在1000份病案中，病案首页未参照ICD-10编码原则实施疾病主要诊断的共计90份，错误率为9.00%，而医师填写主要诊断错误共计43份，错误占病案总数的4.30%，病案编码摘录的主要诊断错误共计21份，占病案总数的2.10%。分析主要诊断编码错误类型，具体包含出院诊断不完善、主要诊断与次要诊断顺序颠倒、编码人员工作不细心、合并编码原则应用意识薄弱、编码时主要疾病诊断混淆、主要疾病诊断选择错误以及其它，其中，占比率最大的为主要诊断与次要诊断顺序颠倒（44.44%），合并编码原则应用意识薄弱次之，占比率为22.22%。

根据以上所总结的疾病主要诊断编码错误因素来展开评估分析，为其给予有效的改善措施，首先，加强与医师的岗前培训，对院内新进医师给予定期培训，将疾病分类与诊断书写归类为岗前培训的重要内容，向医师普及疾病分类与诊断书写的相关知识与具体的注意事项，这能帮助增强医师的重视力度与责任心，提升工作疾病主要诊断书写的正确度。其次，定期展开疾病分类培训，医院在评估临床医师所存在的疾病分类知识缺陷问题后统一安排知识培训学习课程，这能帮助提升医师主要诊断填写的正确性，掌握疾病主要诊断的有关标准。其三，加强编码工作人员的教育力度，制定有关培训课程来增强编码人员的专业知识、医学知识、与分析能力，掌握疾病分类的编码规则以及具体的操作方式，提升他们的工作责任心与交流能力，在疾病诊断出现不合理的情况时，编码人员需对病患的病史与病程记录进行了解，再针对病情描述来判断疾病诊断的可靠性，在有必要的情况下可与医师展开交流，将错误疾病主要诊断及时纠正过来，控制医院病案主要诊断编码的错误率。其四，监控病案质量，控制好院内病案书写环节，把控监控程序，加强监控与监督质量，通过对质控科进行责任人人化来增加控制人员的参与度与责任感，以此保证医院病案首页疾病主要诊断编码的正确性。

【参考文献】

[1]王东梅.医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(32):184.

[2]兰美伦.病案首页主要疾病诊断编码错误分析与对策[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(89):248+253.

[3]朱光.医院病案首页中疾病主要诊断编码错误原因及其对策分析[J].现代国企研究,2017(06):176-177.

[4]冯淑英,彭祎娴,许泽杰.病案首页主要疾病诊断编码错误分析与对策[J].人民军医,2016,59(05):529-530.

[5]张进. 临床科主要诊断选择与疾病编码问题研究与解决对策[D].内蒙古大学,2016.