COPD诊断与分级管控

COPD诊断与分级管控

秦正宇

云南昆钢医院 650302

【摘要】 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 简称慢阻肺, 是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。随着医学发展、医学关注、人口老龄化等原因，COPD越来越常见。尽管如此，不少基层医务工作者对COPD概念、诊断、与慢支炎、肺气肿、哮喘的鉴别、及其分级治疗控制知识技能不是很清晰和牢靠，有必要专题学习、普及提高，以利于社区慢病防治随访和分级诊疗管理更加规范，提高COPD人群生活质量。

【关键词】COPD；诊断；

一、COPD定义与临床表现

[定义]慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的肺部疾病。最突出的特征是呈进行性发展的持续性气流受限，在吸入支气管舒张剂后肺功能指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC)<70%。 因慢阻肺诊断是在排除其他疾病的基础上，依据肺功能指标中气流受限的程度进行诊断，为功能性诊断。

[临床表现]（1）症状：进行性加重的呼吸困难； 慢性支气管炎的表现；晚期可出现呼吸衰竭。慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰，其他常见症状有喘息和胸闷，重症患者有明显喘息。可能发生全身性症状如体重下降、食欲减退、抑郁和（或）焦虑等。 （2）体征：胸廓形态异常，可有桶状胸。呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症者可见黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可下肢水肿和肝脏增大；心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音；双肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸可闻及干性啰音，双肺底或其他肺野可闻及湿啰音，心音遥远。

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3. 诊断与鉴别诊断

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2. 诊断要点：具有类慢支炎、肺气肿的病史和临床表现，结合肺功能检查。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC < 70% ,即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。 当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者仅有「慢性支气管炎」和（或）「肺气肿」，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。

（2）鉴别诊断：慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别。

三、并发症与COPD病程分期

[并发症]常见的有自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病、

慢性呼衰等。

[COPD病程分期]（1）急性加重期（AECOPD）： 呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性，常见原因为感染。（2）稳定期：症状稳定或轻微

三、COPD管理方案与急性加重的处理

[COPD管理方案]主要环节和步骤：评估和监测疾病，减少危险因素， 稳定期COPD的管理，急性加重的处理。

[急性加重的处理](1)氧疗 控制性吸氧：目标：pao2＞60mmhg【sao2＞90%】。吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）, 一般吸入氧浓度为25%～30%。 注意要低浓度持续性吸氧, 应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（2）支气管扩张剂：同稳定期；（3）抗感染治疗；（4）糖皮：口服泼尼松龙片30-40mg/d；或静脉甲泼尼龙40-80mg： qd 5-7d；（5）祛痰：溴己新8-16mg tid； 盐酸氨溴索30mg tid；（6）气管插管、机械通气. 　　 四、 稳定期COPD的评估、分级管理控制

稳定期COPD严重程度评估及主要治疗药物如表1所示。

表1稳定期COPD严重程度评估 及主要治疗药物简表

• 分组	特征	肺功能分级	上一年急性加重次数	mMRC 分数	首选治疗药物
  A组	低风险 症状少	DOLD1-2级	≤1	0-1	SAMA或SABA,必要时
  B组	低 多	DOLD1-2级	≤1	≥2	LAMA或LABA
  C组	高风险 症状少	DOLD3-4级	≥2	0-1	ICS加LABA,或LAMA
  D组	高 多	DOLD3-4级	≥2	≥2	ICS加LABA,或LAMA

　 　（1）支气管扩张剂：控制症状的主要措施。根据风险评估分级参照使用:SABA【短B】：沙丁胺醇气雾剂100-200ug/次；持续4-5h；不超过8-12次（喷）/d；特布他林气雾剂 同上。 【MDI】为以上两种定量气雾剂组方。LABA【长B】：沙美特罗，缓慢起效【30min】，维持10-12h。

福莫特罗，可快速起效【数min】。维持10-12h。SAMA【长抗胆碱】：异丙托溴铵气雾剂，起效较沙丁慢，持续6-8h，40-80ug/次，t-qid； LAMA【长抗胆碱】：噻托溴铵，18ug/次 qd；属于选择性M1M3受体拮抗剂，持续24h。茶碱：茶碱控释片0.2 q12h；氨茶碱0.1 tid；

　　 （2）糖皮：高风险组，应联合LAMA/LABA使用；常用：沙美特罗+氟替卡松干粉剂；福莫特罗+布地奈德干粉剂；

（3）祛痰：溴己新8-16mg tid； 盐酸氨溴索30mg tid；羧甲司坦片0.5 tid；

（4）长期家庭氧疗（LTOT）：是延缓肺动脉高压发生，改善极重度COPD患者预后的重要措施。指征：1）pao2≤55mmhg【sao2≤88%】，2）pao255-60mmhg【sao2≤89%】伴高心病水肿等。目标：pao2＞60mmhg【sao2＞90%】。吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）， 一般吸入氧浓度为25%～30% 即1-2 L/min。低浓度持续性吸氧！

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6. 结语

COPD已是社区老年人群常见病，很多慢性肺疾病会转归为COPD，COPD也会合并其他肺疾病。COPD指南或共识也在不断更新，为基层医师提供了良好便捷的参考，掌握COPD的基本知识和防治管控技能，应是社区基层医师的必修课。大部分稳定的COPD可以通过社区基层医师的健康教育、随访评估、分级治疗得到有效的管理，能有效减轻患者医疗负担、提高患者生存质量。

【参考文献】

[1]马宝义,马福清,秦英.临夏地区慢性阻塞性肺疾病影响因素及防治措施研究[J].国外医学(医学地理分册),2018,39(04):296-299.

[2]徐宪韬,吴丰芹,徐琴.COPD风险七项评分量表在COPD早期筛查中的应用价值[J].现代医药卫生,2018,34(20):3152-3155.