肱骨髁上骨折的临床治疗分析

肱骨髁上骨折的临床治疗分析

于泳

七台河市人民医院 154600

【摘要】目的：探讨肱骨髁上骨折的临床治疗方法。方法：我科于2013年12月-2016年1月收治35例肱骨髁上骨折患者，采用保守和手术方法进行治疗，回顾性分析临床资料。结果：本组患者经过治疗，疗效优30例、良4例、可1例、差0例。结论：针对不同类型的肱骨髁上骨折采用不同的治疗方案，从而达到理想的临床疗效。

【关键词】 肱骨髁上骨折；治疗；

　　肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折，多发于10岁以下儿童，约占全部肘关节损伤的60%。常并发神经、血管损伤，处理不当易导致前臂缺血性肌挛缩和肘内翻畸形[1-2]。通常手法复位、骨牵引及外固定是治疗小儿肱骨髁上骨折的首选方法。但对肿胀严重、开放性、移位严重、合并血管神经损伤、手法复位失败、失去保守治疗机会者宜选择手术治疗。本文回顾性分析我院收治的35例肱骨髁上骨折患者，采用不同的治疗方法，临床效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组35例肱骨髁上骨折患者，男20例，女15例；年龄5～16岁，平均8.5岁；左侧12例，右侧23例；伸直型23例，屈曲型12例；尺偏型21例，桡偏型14例； 12例患者合并有神经、血管损伤。.

1.2 治疗方法 ⑴手法复位石膏外固定：在C型臂X线机下将骨折手法复位，骨折复位满意后，屈肘90°，前臂中立位石膏托固定。嘱其家长定期带患儿X线摄片复查并密切观察患肢末梢血运情况，平均固定时间为3-4周；⑵手法复位经皮穿针内固定：对于不稳定的肱骨髁上骨折，肘部皮肤完好，肿胀较重、受伤超过24h的患儿，均在无菌操作下经皮穿针内固定，用C型臂透视骨折断端，证实骨折复位满意后，选择2枚粗细合适的克氏针自肱骨远端向近端穿入达对侧骨皮质，交叉固定骨折端，针尾包埋于皮下，术后3周去除石膏托，拔除克氏针后行肘关节功能锻炼；⑶手术复位内固定：均采用臂丛神经阻滞或硬膜外麻醉，前外侧入路对正常组织损伤小，术野可见范围大，显露骨折断端清楚，可彻底清出卷入远断端骨膜，容易达到解剖复位，此切口可用逆行方法穿针，直视下对尉前组织扩创和修补断裂肌肉。合并桡神经损伤者此切口更适于神经探查。自肘横纹向上沿肱二头肌外缘做纵切日，切开深筋膜时注意勿损伤其深面的桡神经与自肱肌穿出的前臂外侧皮神经，将桡神经及其分支牵向外侧保护，向内侧牵开肱二头肌，于肌肉挫伤区纵向分开肱肌纤维显露骨折端，清除积血及断端软组织，推开前方卷入远断端的骨膜复位骨折，分别从内、外上髁钻入直径1.5～2mm克氏针交叉固定，若为横断骨折两针不应在骨折线上交叉，否则容易出现旋转不稳定，另外两针必须穿过对侧皮质。检查内固定牢靠，携带角与肘屈伸范围正常后再缝合切口，克氏针尾留于皮外，弯曲90°后剪断，屈肘70°～80°，前臂轻度旋前位长臂后托固定[3]。3-4周去除外固定，拍X线片复查，一般克氏针取出时间为4-6周。

1.3 疗效评价方法 根据Flynn等[4]评价标准：优：肘关节屈伸受限范围<5°，提携角为10～15°；良：屈伸受限范围小于10°，提携角为5～9°；可：屈伸受限范围<15°， 提携角为0～4°；差：屈伸受限范围<15°，提携角为肘内翻。

2 结果 本组35例患者疗效优30例、良4例、可1例、差0例，优良率97.1%。患者随访18个月，无神经麻痹、动脉损伤、缺血性肌挛缩等并发症。

3讨论

　 肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节损伤之一，是因为儿童肱骨髁上部位在结构上最为薄弱。此处扁而宽、前有冠状突、后有鹰嘴窝，两者之间仅有一层极薄的骨片相隔。外伤后，易发生骨折。骨折后由于常合并有神经，血管损伤和肘部畸形，所以应重视早期的诊断与治疗。根据外力及骨折移位方向，骨折可分为两型：伸直型和屈曲型。伸直型骨折：约占总数的90%以上[5]。伸直型骨折又根据侧方受力不同分为尺偏（内收）型与桡偏（外展）型，尺偏型骨折外侧骨膜断裂，内侧骨膜大多保持完整，远折段通常内旋，向尺侧移位，内侧皮质较薄常有压缩骨折，容易内翻位愈合；桡偏型骨折创伤病理与尺偏型相反，内侧骨膜断裂，远折段外旋，向桡侧移位。病人跌倒时肘关节常在半屈或过伸位，手掌着地。肱骨下端受到上传的间接暴力所致。骨折线自前下向后上，骨折远端向后上移位。损伤严重时前面骨膜破裂，后面骨膜剥离，骨折近端向前下移位，刺破肌肉，损伤神经、血管或将神经血管夹于骨折断端间，导致血管痉挛和损伤，从而引起前臂缺血，发生骨筋膜室综合征。治疗上目前国内外学者均推荐首选闭合复位石膏外固定方法。该方案能有效控制前臂旋转及屈肘角度。在前臂旋前位时，外侧桡骨压迫肱骨，内侧尺骨拉动肱骨，这种力学结构得到大家的一致认可[6]。后来，有研究者研究生物力学发现骨折远端尺侧移位、而外侧骨膜断裂和内侧骨膜完整的情况下，应该选择屈肘90

⁰前位固定。而骨折远端内侧骨膜与外侧骨膜都断裂、粉碎性骨折等类患者应该屈肘90⁰后位固定[7]。伸直型肱骨髁上骨折患者以前壁伸直外展位固定方案时肘内翻概率明显低于传统屈肘位固定方案。闭合复位经皮穿刺克氏针内固定方法创伤小，复位效果好，固定时间短等优点得到了广泛的推广。这种方法治疗儿童肱骨髁上骨折不仅创伤小，避免了开放复位对组织的损伤，而且可以避免骨折远端向尺侧再移位，特别是对Gartland Ⅱ、Ⅲ型有部分和完全移位的骨折，应作为首选方法。手术并非肱骨髁上骨折的首选疗法，手术切开复位内固定方案虽然能满意复位，但难以预防肘内翻。肘内翻预防的关键在于是否维持复位稳定和原始移位。切开复位内固定切开复位固定的指征包括闭合复位不满意或有明显神经、血管损伤者。严格掌握手术适应证，用手术治疗，因手术切开虽可获得精确复位，但将进一步破坏了血运，特别是破坏了骨骺的血供[8]。日后有可能出现骨骺生长障碍和严重畸形。

总之，临床应根据其骨折临床分型表现、软组织损伤情况综合评估，选择最佳方案对患者进行治疗。肱骨髁上骨折复位时间宜早不宜迟，复位前应根据X线片仔细判明骨折移位方向，力争手法复位一次成功。每种治疗方法都有其优缺点，因此临床上应灵活掌握几种治疗方法的适应证，针对不同类型髁上骨折采用不同的治疗方案，从而达到理想的治疗目的。

　　【参考文献】

[1]李般若，李惠云，旦明清，等.儿童新鲜肱骨髁上骨折不同治疗方法的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（5）：459-460.

[2]周英，彭玉兰，邓志强，等.儿童肱骨髁上骨折诊疗规范的临床研究[J].中国中医药科技，2014，01：81.

[3]路磊.小儿肱骨髁上骨折改进治疗方法的疗效[J].中国社区医师，2014，28：61-63.

[4]周根欣.小儿肱骨髁上骨折肘内翻预防[J].中国骨伤，2007，20（8）：516.

[5]李继贤，张源，张发智，等.肱骨髁上骨折手术入路的探讨[J].中华小儿外科杂志，2008，12（2）：108-110.

[6] Maity A，Saha D，Roy DS.A prospective randomised， controlled clinical trial comparing medial and lateral entry pinning with lateral entry pinning for percutaneous fixation of displaced extension type supracondylar fractures of the humerus in children[J].J Orthop Surg Res，2012，15（7）：6.

[7]郭学德，梁西俊.不同类型儿童肱骨髁上骨折的治疗探讨[J].中国微创外科杂，2011，11（3）：253-255.

[8]金文胜，黄晔.肘部内外侧联合切口切开复位内固定治疗小儿肱骨髁上骨折[J].中国骨伤，2004，1（1）：54-55.