1例锁骨下动脉夹层动脉瘤破裂合并血气胸的抢救与护理

1例锁骨下动脉夹层动脉瘤破裂合并血气胸的抢救与护理

梁艳 张晶晶

广东省珠海市中山大学附属第五医院神经介入 &介入血管外科 519000

【摘要】总结了1例锁骨下动脉夹层动脉瘤破裂出血合并血气胸患者抢救成功的护理经验。护理要点：术前进行充分的风险评估纠正休克并做好急救预案，术后细致观察穿刺部位及周围皮肤的出血、渗血情况，做好中心静脉导管，胸腔引流管，溶栓导管管道护理，控制感染，及时配合医生救治处理，避免术后并发症的发生。该患者救治快速准确，顺利度过了危险期。经过精心治疗与护理，病情稳定出院，出院后随访生活自理。

【关键词】 锁骨下动脉，夹层，动脉瘤； 破裂；血气胸： 急救； 护理

【Key words】 Subclavian Artery, Dissection, Aneurysm; Rupture; First aid; Nursing Care

动脉夹层是指动脉腔内的血液从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，形成内膜下血肿并扩张到内膜和中膜之间。夹层动脉瘤是指病理性夹层发生在动脉中膜层内或中膜和外膜之间，并导致破裂口附近动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。^[1-2]夹层动脉瘤发生在锁骨下动脉者称之为锁骨下动脉夹层动脉瘤。夹层动脉瘤由于动脉壁瘤样扩张随时可能发生破裂，导致患者迅速死亡。夹层动脉瘤多发生于升主动脉和降主动脉，其中累及升主动脉的约10%，累及降主动脉的约90%，但锁骨下动脉夹层动脉瘤的报道较少，锁骨下动脉夹层动脉瘤破裂合并血气胸抢救成功案例更为罕见。2018年5月，我院成功抢救1例锁骨下动脉夹层动脉瘤破裂合并血气胸的患者，现将护理工作报告如下。

1临床资料

1.1病例资料

患者女，28岁。因7天前无明显诱因出现咳嗽，咳黄痰，伴胸闷，无气促，无发热、畏寒，无头晕、头痛等，当时未予重视。5小时前患者突发胸痛，向右侧肩部放射，出现晕厥，呼之无应答，有双眼上视、手足抽动、小便失禁（持续时间不详）。遂120送至珠海市第二人民医院，当时已转醒，行胸部CT检查考虑主动脉夹层破裂，检查期间患者突发颈部肿胀，以右侧为著，伴呼吸困难，胸痛症状同前。现患者为进一步诊治由外院120送至我院，急诊查主动脉夹层CTA示：1.右侧锁骨下动脉主动脉夹层（范围难以测量）；2.右侧锁骨下动脉动脉瘤；3.右上纵隔肿块并纵隔、右颈部多发肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤性病变； 4.右侧胸腔中等量积液；右肺下叶节段性压迫不张；5.右肺上叶、中叶及左肺下叶少许炎症；6.左肺下叶背段结节。

1.2诊疗及抢救经过

急诊入院后立即在局部麻醉心电监护下行“右侧锁骨下动脉造影+动脉夹层动脉瘤支架植入+右侧胸腔穿刺置管引流术”，术后留置右侧胸腔闭式引流管。转入ICU后行床边B超：左侧胸腔积液，中量以上，请胸心外科医师在床边行左侧胸腔闭式引流术，术后双侧胸腔引流通畅。予以心电监测、双侧胸引管引流、抗感染、化痰等对症支持治疗。手术后第2d双下肢彩超：右下肢髂外动脉远心段及股总动脉闭塞（完全性）；右下肢股总动脉分叉处股深动脉穿支动脉供血于股浅动脉；右侧股浅动脉－足背动脉血流通畅。后于第一次手术后第4d行右侧下肢动脉造影+抽栓+血管成形+置管溶栓术，术后予以尿激酶10万U Q12h泵入溶栓治疗，于第二次手术后2d复查造影示：右侧髂外动脉未见明显显影，右侧股深动脉、股浅动脉交汇口见明显显影。左侧髂总动脉、髂外动脉、股浅动脉显示清晰，左侧股动脉见明确显影。因溶栓治疗效果较好，遂予以拔除血管鞘，结束溶栓治疗。期间予以抑酸、护胃、止咳、化痰、雾化、输血等治疗，05-24予以加用阿司匹林0.1g qd、波立维75mg qd抗血小板治疗，因患者出现肉眼血尿、鼻出血，6-4予以停用阿司匹林。患者住院期间间断发热，最高体温39.9℃，予以物理降温及抗生素治疗，现患者诉右下肢麻木疼痛好转，可在床上适度活动；精心治疗和护理后病情稳定出院。

2 护理

2.1 术前充分评估，做好应急预案。

2.1.1紧急完善术前准备

病危病重，嘱患者绝对卧床休息,交叉配血，留置导尿，耐心向患者及家属介绍此治疗的目的、疗效、方法及注意事项，已便解除其疑惑和恐惧的心理，能更加积极的配合治疗和护理，术前双侧腹股沟区域备皮，术前禁食4h, 禁水2h以上，术前30min遵医嘱给予镇静药物，备好术中所用物品。

2.1.2备好抢救用物

备好心电监护仪、微量泵、输液泵、多巴胺注射液、葡萄糖氯化钠注射液、706代血浆等，并备足纱布、优力舒等加压包扎伤口所需的用物。吸引装置，引流管等抢救药品、物品集中放置，急救车放于患者病房内。

2.2 股动脉穿刺穿刺术后合并血气胸腔引流管的护理

2.2.1股动脉穿刺术后护理

股动脉穿刺常规护理：拔管后加压止血5-10分钟，松手不出血后盖上5-8层纱布，十字交叉绷带包扎患者穿刺侧，患肢制动6小时，沙袋加压6小时，24小时后可以解除绷带和纱布，下床活动。而此患者伴有血气胸，无法平躺，如何做好护理是我们遇到的难题，打破常规，查找文献建议临床实践中，经股动脉穿刺介入术后无出血风险的患者卧床制动时间3～4 h，6h 后可下床活动

^[3]，而患者术后凝血功能正常，于是制定一套个体化的护理：观察生命体征，血氧饱和度每小时一次，摇高床头45度，保持胸腔引流管固定通畅，患者制动3小时，沙袋加压3小时，每15分钟观察穿刺点及足背动脉搏动，患肢皮温情况并做好记录。3小时后撤除沙袋，穿刺点无出血及血肿，无瘀斑及其他并发症的发生。

2.2.2血气胸腔引流管的护理

患者合并血气胸，使用负压胸腔引流，可以明显改善胸腔内负压状态^[4]，使血、气、液能及时从胸腔内排出，减少毒素的吸收^[5]，并防止引流液反流，有利于胸膜腔的闭合和肺部复张。持续负压引流也可以保持左右胸腔压力的平衡，避免纵隔移位。

2.3 右下肢动脉溶栓导管的护理

溶栓期间保持导管通畅，留置导管是否通畅是溶栓成功的关键。指导患者采取合适的卧位，防止导管移位、折叠、堵管、扭曲，密切观察导管的固定和通畅情况。患者使用尿激酶溶栓期间加用阿司匹林、波立维抗血小板治疗，出血风险增加。护士需密切巡视，观察动脉加压输液系统有无回血，随时调节速度，及时更换药物；观察患者有无口腔、牙龈出血；大小便颜色、有无腹痛、头痛等症状；密切监测凝血功能。患者溶栓期间出现肉眼血尿、鼻出血，及时停用阿司匹林后出血症状消失。患者溶栓效果较好，溶栓后患者诉右下肢麻木疼痛好转，可在床上适度活动。

2.4 心理护理

该患者病情危急，经医护人员积极救治，使患者度过了危险期；术后留置管道多，卧床时间长， 产生了焦虑等不良情绪。护士主动关心体贴患者，使其感受到真诚和温暖，积极配合相关治疗。医护人员在患者治疗期间做到了耐心倾听患者主诉，细心解答患者疑问，并及时为患者制定个体化护理方案，效果显著，术后股动脉穿刺点无出现并发症，患肢制动时间缩短，患者舒适度增加，增强了患者的康复信心。同时，医护人员对患者家属出现的焦急情绪予以积极的心理安抚，并对家属进行了合理的病情分析，使家属由焦虑变为积极配合。经过14 d的治疗，病情稳定出院。随访1次，患者一般情况良好，生活自理。

3 小结

经股动脉穿刺介入术者，术后常规患肢制动6小时，沙袋加压6小时，而患者合并血气胸，不能平卧，病情不稳定，长时间患肢制动患者不舒适。该病例通过护士术前对患者进行充分风险评估并做好急救预案，术后对穿刺部位及周围皮肤的细致严密观察并制定个体化护理，并通过全面、全程、细致、精心的观察与护理，使患者转危为安，最终康复出院。

参考文献

通信作者： 张晶晶 E-mａｉｌ：zhangjingj3@sina.com