脑梗塞的诊治

脑梗塞的诊治

何江涛彭汉芬（通讯作者）

何江涛彭汉芬（通讯作者）

【摘要】脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。

【关键词】脑梗塞；诊断；治疗

脑梗塞规范名称为脑梗死（cerebralinfarction）,又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）。是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威胁，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。临床上常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子。

诊断

脑梗塞中医亦称之为“卒中”多属中经络证，临床以卒然昏仆不省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而以歪僻不遂为主证，一般具有起病急、进展快，多数有头痛，呕吐和不同程度的意识障碍等全脑症状，有局灶征和体征，或脑膜刺激征，多数病例发病24小时后CT逐渐显示低密度梗死灶。

病因病机

患者平素气血亏虚、心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养，或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆挟痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急证候。其发病机理归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、瘀（血瘀），其中以元气虚为其根本。

脑梗塞是指脑部的动脉系统中（主要为颈内-大脑中动脉系统或椎-基底动脉系统两个脑供血系统）的动脉粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。

脑梗塞治疗

对脑梗塞的病人采取中西医结合，一旦发生要以西医治疗为先，中医辩证施治提高疗效，在病情稳定的情况下对有肢体、言语、吞咽障碍的患者要早期康复介入训练或治疗。

1急性期一般治疗

治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡，如起病48～72小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。由于部分脑梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养，能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果。

2脑水肿的治疗

（1）甘露醇临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。

（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。

（3）利尿性脱水剂如呋塞米（速尿）、利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。

（4）肾上腺皮质激素主要是糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常规使用。

（5）人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保留在血管腔内，一般不常规使用。

3急性期溶栓治疗

血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用链激酶、尿激酶。抗凝剂可使用肝素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生。

（1）超早期溶栓治疗可能恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。①药物溶栓常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活物）；不推荐用链激酶（SK）静脉溶栓，因易引起出血。②动脉溶栓疗法作为卒中紧急治疗，可在DSA直视下进行超选择介入动脉溶栓。尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注，可能对出现症状3～6/h的大脑中动脉分布区卒中者有益。

（2）脑保护治疗在缺血瀑布启动前用药，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制、减轻缺血性脑损伤。包括自由基清除剂过（氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素E和维生素C、21-氨基类固醇等），以及阿片受体阻断药纳洛酮、电压门控性钙通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等。

（3）抗凝治疗为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用。常用药物包括肝素、肝素钙（低分子肝素）及华法林等。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，须备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗药，处理可能的出血并发症。

（4）降纤治疗通过降解血中冻干人纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。可选择的药物包括巴曲酶（Batroxobin）、去纤酶（降纤酶）、安克洛酶（Ancrod）蚓激酶等；

讨论

脑梗塞是由于供应脑的动脉（主要为颈内-大脑中动脉系统或椎-基底动脉系统两个脑供血系统）粥样硬化或血管弹性的病变，黏稠度过高等使脑血管管腔变窄，闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧，以及软化坏死，出现相应的全身及神经系统症状。中医学上称之为“中风”。发病机理属气虚血瘀、痰湿阻滞，肝阳上亢。以突然昏仆，不省人事或突然发生半身不遂，口角歪斜，语言不利为主要症状。

陈绍宏教授用中西药联合治疗脑血管疾病取得了很好的疗效，特别是中风醒脑口服液的口服或胃管注射，在中风的早期表现突出，方中的白晒参、三七、川芎、大黄具有降低毛细血管通透性，降低血液黏滞度，改善微循环，促进脑内血肿吸收和减轻脑水肿的作用。

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