微切口超声乳化白内障手术的发展

微切口超声乳化白内障手术的发展

孙鹏王民

孙鹏王民

[摘要]微小切口超声乳化自内障吸除术是自内障手术的主流术式。从微小切口超声乳化术的发展历史、特点、手术效果等方面人手，通过对前房稳定性、角膜切口状态、角膜散光改变等方面的评价。并通过比较国内外临床和实验室的研究资料，阐明微小切口具有高效、安全、经济的特点，必将成为未来白内障手术发展的新趋势。

[关键词]白内障超声乳化微切口视觉质量

缩小手术切口、减少组织损伤、快速恢复视力始终是白内障手术发展的趋势和首要目标。因此，微切口白内障手术应运而生。与标准切口白内障手术相比，微切口白内障手术以其术源性散光小、恢复快、切口渗漏发生率低、学习曲线短等优势成为临床上白内障手术的趋势。

1.微小切口超声乳化术的发展历史

自1967年Kelman将超声乳化技术引入白内障手术以来，随着超声乳化技术及设备的不断完善，白内障手术从巩膜隧道切口到角膜隧道切口、从单手超声乳化的3．2mm、2．8mm、2．6mm角膜切口到双手超声乳化的1．5mm、1．4mm、0．9mm角膜微切口得到了飞速发展。微切口双手冷超声增强了核块跟随性，提高了超声效率，前房稳定性高，术后角膜散光小。但若植人人工晶体时需扩大手术切口，那么减小手术切口的优势就会大打折扣。直到2001年ThinoptxrollableUltra—Choice1．0超薄人工晶体的问世，才使得植入人工晶体时无需扩大切口，从真正意义上实现了微小角膜切口双手超声乳化的全部价值。随后的几十年内，显微手术和人工晶状体(intraocularlens，IOL)植入技术的应用，使白内障手术有了质的飞跃，成为现代眼科学中发展最新、最快的领域之一。

随着超声乳化技术和设备的发展，近年来微小切口白内障手术(micro—incisioncataractsurgery，MICS)已经逐步开展，MICS是指通过2．0mm以下的透明角膜切口摘除白内障的方法。人们将目光投向除超声波以外的其他能量形式，冷超声技术应运而生；另外，目前已经投入临床应用的主要有双手超声乳化白内障吸除术(bimanul、MICS、B-MICS)，也即非同轴超声乳化白内障吸除术及同轴超声乳化白内障吸除术(coaxial—MICS、C—MICS)，由于切口的缩小，MICS在不影响传统超声乳化优势和对硬核处理能力的情况下，最大的优势在于能够降低手术源性散光，减少手术创伤。超声乳化白内障手术，其性质和理念逐渐从防盲治盲向屈光手术的范畴过渡。随着超声乳化白内障手术的普及，减少组织损伤和快速恢复视力是现代白内障手术的目标和宗旨，也成为白内障手术向微切口方向发展的前提和基础。

2.微小切口超声乳化术的涵义

微小切口超声乳化术一般是指切口缩小至2．0mm以下的白内障手术。主要包含两个明显的特征：一是采用了新的更高效的能量释放模式，可以有效降低手术中的超声能量，减少热能，将手术造成的眼组织损伤减小到最低的程度；二是缩小了切口，因此前房变得更密闭更稳定，术后角膜散光变得更小，眼内感染的几率更低。目前，按照切口制作的手术方法和超声乳化设备的特点，微切口超声乳化白内障手术分为同轴微切口和双手微切口两种。

2.1同轴微切口超声乳化白内障手术

同轴微切口超声乳化白内障手术通过1．8～2．4mm的透明角膜切口完成，与标准同轴超声乳化白内障手术相比，操作方法无明显区别，手术器械上除超声乳化针头、灌注或抽吸针头及套管缩小外，其余手术器械均无差异。经研究发现，同轴微切口超声乳化白内障手术患者术后视力恢复快于小切口白内障手术及标准超声乳化白内障手术，这主要得益于手术切口缩小、手术源性散光减少，且散光状态更早稳定。对于同轴微切口手术，较小管径的手术器械与缩小的切口相匹配，在灌注套管的保护下，微切口手术充分显示出切口闭合良好、恢复迅速等优点。

2.2双手微切口超声乳化白内障手术

1998年8月AmarAgarwar首次利用Phakonit技术(phako代表phaco，n表示needle，I表示incision，t表示tip，即通过针孔大小的切口完成超声乳化。)完成了0．9mm透明角膜切口的白内障摘除手术，标志着双手超声乳化技术诞生。随后AmarAgarwar的305眼0．9m角膜切口及Tsuneoka的637眼1．4mm角膜切口的双手超声乳化临床研究均证实了双手超声乳化技术可降低超核的能量及缩短有效能量时间，增强核块跟随性，提高超声效率，极少的切口液体外流，前房稳定性高，无角膜切口热灼伤，角膜切口扭曲较小，术后角膜散光明显减少，视功能得到明显改善。双手微切口与同轴微切口超声乳化白内障手术在原理上是一致的。不同之处在于以往的辅助器械在双手微切口手术中兼备灌注和劈核双重功能，使手术者需掌握新的操作方法，学习曲线较长。

3.微小切口超声乳化手术的分析

3.1对前房稳定性的分析

非同轴双手微小切口超声乳化术由于切口存在漏液，且灌注管较细，常常存在灌注不足的现象，导致前房的稳定性下降。Osher和Injev利用猪眼模拟白内障超声乳化手术，发现瓶高处于100cm时，非同轴双手微小切口超声乳化术的灌注流量比传统术式减小60％，比同轴微小切口减小40％，前房稳定性差，抽吸过程中在全堵消失瞬间易发生前房浪涌。而同轴微小切口超声乳化术采用特殊设计的超声乳化针头和袖套，在减小切口的同时能够保证充足的灌注，使流入量远大于流出量，配合前房稳定液流系统，在手术中可以达到完美的前房稳定性。

3.2对角膜切口的分析

随着检查手段的完善和患者对视力恢复期望值的不断提高．手术者也逐渐认识到切口的完整性和稳定性才是保证微切口手术优势的前提和基础。在不受其他因素的影响下，切口的稳定性在一定范围内与切口长度和切口直径之间的比值相关。在保持切口长度不变时．缩小切口有利于提高其稳定性。当切口的长度与直径相当．即呈正方形时．切口可保持良好的稳定性。但在实际手术过程中．切口的完整性和稳定性还受到超声模式和操作方法等诸多因素的影响。对于同轴微切口手术，较小管径的手术器械与缩小的切口相匹配，在灌注套管的保护下，微切口手术充分显示出切口闭合良好、恢复迅速等优点。与同轴微切口白内障手术相比，双手微切口白内障术后早期切口对合不良及后弹力层脱离的发生率较高，切口水肿程度较重。部分切口可出现明显渗漏。使用扭动超声模式时，双手微切口手术对切口的损伤仍然比同轴微切口者严重。建议使用脉冲模式使超声能量间断释放。降低超声乳化针头产生的热量。从而减少切口热灼伤的程度和发生率。此外，当切口过小时，手术器械的进出可牵拉切口导致切口完整性下降。而当切口被牵拉变形出现角膜皱褶时，会影响手术者的操作，延长超声乳化时间，进一步加重切口损伤。

3.3对术后视觉质量的分析

白内障手术后的视觉质量主要取决于手术造成的角膜散光，而微小切口超声乳化术因其切口更小，理论上引起的角膜散光值也更低，可以获得更好的视觉质量。据Tsuneoka等研究，3．0mm透明角膜切口术后角膜散光度数较1．4mm切口大1倍以上。Yao等报道非同轴双手微小切口超声乳化术后角膜散光较传统小切口超声乳化术明显降低，角膜光学质量更好.同轴微小切口超声乳化术与传统小切口超声乳化术比较，也可显著减低手术源性散光，且术后第1天最佳矫正视力明显优于小切口组。Wilczynski等对患者术后2周至1个月的视觉质量进行随访，发现非同轴双手和同轴微小切口超声乳化术所引起的术后角膜散光均较小，无明显差异，术后的视力水平也大致相似。

4.微切口白内障手术的发展趋势

在目前的手术设备和评价体系中，同轴微切口白内障手术是平衡标准同轴切口和双手微切口超声乳化白内障手术优缺点较为理想的手术方式。尽管微切口白内障手术仍存在一定的缺憾和不足，但缩小手术切口始终是白内障手术发展的趋势和首要目标。随着超声乳化设备的不断改进和完善，超声乳化针头设计、超声模式、液流设置的优化以及人工晶状体的研发。微切口白内障手术可在保持其优势的基础上克服缺点，在保证切口完整性和稳定性前提下实现手术安全高效，在最大程度缩小手术切口和减少组织损伤的同时，实现白内障屈光手术的目标。

基于上述分析，我们认为微小切口超声乳化术因其独特的优势，必将成为白内障手术发展的历史新趋势，并有望在未来成为白内障手术的主流术式。

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作者简介：孙鹏，王民：就职于石家庄市第一医院（河北石家庄050011）。