集束化护理策略在预防中心静脉非计划性拔管的应用效果

集束化护理策略在预防中心静脉非计划性拔管的应用效果

郭舒婕赵平凡宋葆云

郑州市人民医院门诊部河南郑州450003

2013年河南省医学科技攻关项目

项目编号：201303159

项目名称：护士核心能力分层次培训班在心外科的应用研究

2014年河南省科技厅重大攻关项目

项目编号：142102310394

分层次护士核心能力培训与评估模式的构建研究

2012年河南省科技厅研究项目

项目编号：122400450019

项目名称：精益管理在数字化门诊及优质护理服务模式下的运用研究

通信作者：宋葆云，河南省人民医院护理部主任

［摘要］目的：探讨集束化护理策略在预防中心静脉非计划性拔管的应用效果。方法：选取心脏外科接受心脏手术治疗的80例心脏病患者，将其平均分为对照组和试验组。对照组患者采用中心静脉置管常规护理措施，试验组患者在常规护理措施的基础上采用集束化护理管理对中心静脉置管护理。对护理后两组患者的适应程度以及中心静脉非计划性拔管率进行观察。结果：试验组的中心静脉置管非计划性拔管率明显低于对照组，试验组患者的适应度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：集束化护理策略可以有效预防中心静脉非计划性拔管，能够减少心脏外科手术后患者导管滑脱率降低，安全可靠，明显提高患者的适应度，可以在临床上广泛应用。

［关键词］集束化护理策略预防中心静脉非计划性拔管效果

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0397-01

集束化护理策略是一种以提高护理质量为目的的护理方案，针对问题而找到循证策略，从而制定护理计划的方式，可以显著提高护理质量，降低护理差错率［1］.目前国内对集束化护理的研究大多集中在预防呼吸机相关性肺炎方面［2］.非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)是指插管意外脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当所致拔管［3］.据报道，台湾地区UEX发生率高达22．5%，其中91．7%为患者自行拔管，而8．3%属于意外，大陆地区的UEX发生率尚未见报道［4］.对于很多心脏疾病，需要进行心脏外科手术，中心静脉置管在心脏外科手术术中的顺利进行和术后心功能的恢复中发挥了很重要的作用。因此，妥善管理中心静脉置管，预防非计划性的拔管对于心脏外科手术后患者康复尤为重要。我科自2012年7月对心脏术后气管插管患者采取集束化措施进行护理，取得了良好效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2012年7月至2015年3月入住我院心血管外科的心脏病患者80例，包括冠心病40例、风湿性瓣膜病30例和室间隔缺损10例，随机分为对照组和试验组。对照组40例，其中男20例，女20例，年龄7--59岁，平均33岁；试验组40例，其中男20例，女20例，年龄3--55岁，平均27岁。两组患者均采用中心静脉置管方法，患者一般资料，包括年龄、性别、血肿情况等差异均不显著，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法：对照组采用常规留置中心静脉导管的维护；在中心静脉置管的导管处采用蝶形固定夹进行固定且覆盖透明贴，外露导管用胶布蝶形固定。固定结束后给予患者健康教育，防止活动中牵拉。试验组采用集束化护理策略预防中心静脉非计划性拔管。主要策略包括：①专人看护：建立中心静脉导管维护小组，选择具有相关资质的护士进行导管的置管和护理。②消毒：穿刺点为中心，扩大范围，直径大于15厘米，用乙醇和安尔碘消毒顺时针，逆时针方向，并再顺时针方向共三次。消毒后待干，再粘贴好防水的透明敷贴。③导管固定：将外留的导管拉到耳垂位置，保证转动头部时导管的活动度，以防导管在转动头部时受到牵拉而脱出，用胶布将导管固定于耳垂。④敷贴：选择防水透气的3M透明敷贴，有效地防止导管移动和脱出。通过临床经验发现，单纯使用透明敷贴，皮肤的热量不能向外侧发散，且汗液和油脂会降低敷贴的粘性。因此，试验组护士在敷贴选择时，首先在消毒结束后使用皮肤保护膏涂抹，以减少皮肤瘙痒；其次，使用3M防水透气的透明敷贴；皮肤保护稿必须待干；定时观察患者的敷贴情况。⑤敷贴更换：对透明敷贴的患者常规给予72小时更换一次。如敷料出现潮湿、松脱或者有血迹时，要立即更换。在敷贴更换时，使用乙醇棉签对四周皮肤进行消毒，将透明贴周边左右撕开，一边擦试乙醇棉签，一边解开，直至干净。在揭开到固定线时，顺着导管方向从下到上慢慢地揭开透明贴。

1.3观察指标：观察两组患者导管的非计划拔管率和患者的适应度。患者适应度采用数字评分方法，10分为满分，患者完全适应，5--10分为患者感觉到舒适，0分为最低分，为非常不舒适。焦虑程度采用焦虑自评量表，满分为100分，得分越高表示患者越焦虑。

1.4统计学处理：统计分析时采用SPSS17.0软件分析，用χ检验计数资料，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果

2.1两组患者中心静脉置管的脱管率比较：对照组的拔管率为37.5%，试验组的拔管率为12.5%。试验组的效果明显好于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者的适应度比较：对照组的适应度为37.5%，试验组的适度为75%，试验组的效果明显好于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

心脏病患者心脏术后发生UEX是临床护理工作中不容忽视的重要问题，意外脱管会加重患者的病情，延长患者的康复时间甚至危及患者的生命，因此心血管专科护士应充分认识到其［5］危险性。集束化护理是积极有效实施循证实践指南的一种方法，是心血管外科护理的一种新理念，其目的是充分应用已被临床实践证实有效的方法，促进并落实循证实践指南在临床中的具体操作，达到减少相关并发症发生的目的［6］。本研究结果显示，对心脏手术后中心静脉置管的患者实施集束化护理策略，采用心理护理、妥善固定、专人护理相结合的三联措施后，非计划拔管的发生率明显下降（P＜0．05），再次验证了集束化护理策略的优势。

3.1心理护理

置管前向清醒患者和家属耐心讲解置管目的，优点、作用及注意事项，并尊重患者和家属的知情同意权，让患者及家属了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者和家属的合作与理解,使患者及家属对医护人员有充分的信任感和安全感,并签字同意，尽量减轻患者及家属的紧张情绪。中心静脉置管为心脏大血管手术后患者提供了一条重要的治疗途径，可及时准确输入高渗性和刺激性药物及全肠外营养液，避免了患者因长期输入或输注高浓度、高刺激性药物等带来的血管损害，减少了反复穿刺给患者造成的痛苦。因此在临床护理工作中采用集束化的护理策略，高度重视及时发现并发症并给予处理，善于总结经验，做好置管后并发症的预防及导管的维护，从而达到减轻患者紧张焦虑情绪，减少经济浪费，保护血管，确保患者医疗安全。

3.2妥善固定、创新护理理念

近年来，国内在护理理念上有很大进展。朱玲凤［7］等将六西格玛管理体系引入到护理实践中，使得其部门非计划性拔管的发生率从2．61％降至0．83％，有效地降低了风险事件，提高了护理质量。加强导管护理培训，保持导管通畅，如晨间护理时，交接班时、输液结束后的正确封管并定期查看导管的固定情况，导管堵塞后的处理技术等，可以有效避免非计划性拔管的发生［8］。

3.3专人护理

我科在实行集束化护理策略中，采用专人护理，每日固定责任护士负责，而且对消毒、导管固定、敷料使用和敷料更换均作了改良。在固定导管时拉入一个垂直但有活动灵活度的位置，然后固定于耳垂，以便增加导管随着头部转动所存在的活动度，减少因拉伸而出现的导管脱出。

通过临床经验发现，单纯使用透明敷贴，皮肤的热量不能向外侧发散，且汗液和油脂会降低敷贴的粘性［9］。用皮肤保护剂对固定部位进行擦拭，等完全干燥后，再固定，增加了舒适度，同时又使用了3M的专用透明防水敷贴。有效地防止导管运动和脱垂。综上所述，预防中心静脉非计划性拔管的集束化护理策略对心脏外科手术后患者的滑脱率的正面影响较显著，可以使导管滑脱率大大地降低，患者的舒适度显著提高，可以在临床上广泛推广应用。

参考文献

[1]侯彩妍,徐婷婷,王晶晶等.改良塞丁格技术与传统PICC置管方法的比较与护理[J]护理实践与研究,2012,09(2):105-106.

［2]高明榕，成守珍，张妙音，等．集束化综合护理方案预防呼吸机相关性肺炎的研究［J］．护理管理杂志，2010，10(4):12-14．

［3］陈媛媛．集束干预措施在预防ICU非计划性拔管中的应用［J］．现代临床护理2011，10(8):34-36．

［4］王健，葛海江，何磊，等．重症监护病房气管插管患者非计划性拔管的原因及预防［J］．临床误诊误治，2010，23(3):281-283．

［5］陈佳．持续质量改进在预防ICU患者发生非计划性拔管中的应用［J］．临床合理用药杂志，2012，5(33):124．

［6］梅盘琴．ICU人工气道患者的集束化护理干预效果观察分析［J］．河北医药，2013，35(6):953．

[7]朱玲凤，项昌富，徐冰，等．六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践[J]．解放军护理杂志，2008，25(2A)：71—72．

[8]卢小芹，朱早兰．护理干预降低ICU气管插管患者发生非计划性拔管的临床观察[j]．护理实践与研究，2009，6(19)：53—55．

［9］贾金丽，潘爱红，艾皖平,高危患者管道滑脱危险因素评估表在陨悦哉患者非计划性拔管护理防范中的应用［J］齐齐哈尔医学院学报，2011，32（14）：2325