布氏杆菌性脊柱炎的综合治疗

布氏杆菌性脊柱炎的综合治疗

王长富靳燕华刘振军刘春生庞淑霞

关键词：布氏杆菌性脊柱炎，综合治疗。

布氏杆菌病又叫波浪热，是由布氏杆菌引起的一种人畜共患的乙类传染病。布氏杆菌是革兰氏阴性短小杆菌，主要存在于羊、牛、猪等动物，对热敏感，一般消毒剂能很快将其杀死，阳光照射1小时死亡。病畜是主要传染源，病源菌通过皮肤粘膜、消化道、呼吸道进入人体感染发病。布氏杆菌病主要表现为长期发热、多汗、关节痛、肝脾及淋巴节肿大、睾丸炎等。其中以腰背痛为主要症状者称布氏杆菌性脊柱炎，如治疗不当，病程迁延，极易遗留顽固性腰背痛等并发症。我科对其综合治疗，收到良好效果。现将我科于2003年3月--2015年3月收治的58例布氏杆菌性脊柱炎患者的综合治疗经验报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组58例患者中，男性53例，女性5例，年龄28--66岁，平均49岁。均以腰背痛、发热、多汗为主要症状，病史1周--6个月。6人从事牛羊养殖业，52人从事牛羊屠宰加工工作。体温T37.7--39.8℃，午后或夜间发热为主。腰椎X线片、CT示腰椎椎体边缘骨质不规则破坏56例，下腰椎为主，骨质增生、硬化明显，但无坏死骨，病灶很少累及椎弓根，椎间隙变窄。椎间盘破坏45例，椎间盘突出6例。椎旁脓肿5例，界限清，未侵及腰大肌。“花边椎”4例。椎旁小关节增生，关节间隙变窄40例。腰椎不稳定20例，其中腰椎滑脱11例，腰椎管狭窄12例。腰椎MRI示58例均有椎体边缘虫蚀样骨质改变，椎间盘有破坏，椎体内T1加权呈低信号，T2加权呈混杂长T2信号，腰椎管狭窄12例。椎间盘突出6例，于T1加权呈低信号，T2加权高信号，其中硬膜囊及神经根明显受压4例。布氏杆菌抗体虎红平板试验（RBPT）阳性，或血清试管凝集法（SAT）滴度1:160以上，符合布氏杆菌性脊柱炎诊断标准。保守治疗40例，手术治疗18例。随访1--5年均治愈，无后遗症，恢复工作。

1.2治疗方法我科对病人采取综合治疗，首先进行健康知识宣教和心理疏导，再指导护理和防护，加强基础护理。对经抗布氏杆菌治疗2周无效或效果不佳者，予手术治疗。

（1）心理治疗：病人及家属对本病不认识，长期发热、病痛等致病人恐惧、焦虑、抑郁、悲观等负面情绪严重，对治疗影响极大。因此我们应多关心、帮病人，减轻其心理压力，鼓励其下棋、听音乐等转移注意力。对患者及家属进行健康宣教，告知本病主要传染源为病畜及污染的肉类、奶制品等，人群普遍易感，应加强个人防护；同时切断传播途径，工作时带手套，穿防护服，不食用未煮熟的肉类及奶制品。本病在人与人之间极少传染，可以放心交往，但与患者应避免亲密接触。

（2）基础治疗。①有条件者应单独病房隔离，病房向阳、通风好。室温20--22℃左右，湿度50--60%[1]。勤更换衣裤及被褥，并单独消毒处理。②发热时卧床休息，因热退时大汗淋漓，尽量予温水浴、酒精浴等物理降温，多饮水，热退汗出后更换衣裤。③疼痛管理。患者脊柱、四肢关节痛，可服非甾体类抗炎镇痛药物；同时局部按摩，每日1--2次，每次30分钟；热敷；短波红外线热疗，每日1--2次，每次15--30分钟等；轴向翻身，被动活动四肢关节等。如果疼痛不缓解，可予局部封闭或镇痛泵治疗。疼痛减轻后弹力围腰保护下下床适当活动。④饮食管理，鼓励患者多食用牛奶、鸡蛋、鱼、鸡汤、蔬菜等营养丰富易于消化的食物，忌辛辣，可少食多餐。水分丢失多，应多饮水，每天饮水至少3000ml。

（3）药物治疗：予抗布氏杆菌治疗，多西环素0.1日二次口服，利福平0.45，日一次口服。维生素B60.2日三次口服，缓解恶心症状，如果食欲差，可以口服多酶片、吗丁啉等。益肝灵3片，日三次口服，保护肝功能。如果无多西环素，可以用链霉素、复方新诺明等。4周为一疗程，应用3--5个疗程，致RBPT阴性或SAT1：40以下，每个疗程间停用1周。每月门诊复查一次肝功能、RBPT、SAT、血沉、C反应蛋白、血十六项等。

（4）手术治疗，对经过以上治疗2周者，如疼痛不缓解，有如下指征者手术治疗：①腰椎不稳定；②腰椎管狭窄，硬膜囊、神经根受压；③腰椎间盘突出、破坏明显，硬膜囊、神经根受压，有神经症状；④混合感染；⑤椎旁脓肿经抗布氏杆菌治疗1--2周，脓肿无明显吸收，或者压迫神经根、硬膜囊者，需手术清除。手术在全麻下进行，采取经后路椎管减压病灶清除椎间植骨融合经椎弓根内固定术、前后联后入路病灶清除椎间植骨融合经椎弓根内固定术等。术后予心电监护，平卧6小时后协助其轴向翻身，被动活动四肢关节，指导踝关节及股四头肌功能练习，预防卧床并发症。饮食宜清淡、营养。注意保护引流管，防止翻身时脱出。观察引流量，术后3--5天如引流少于50ml，拔除引流管。引流物及伤口辅料等单独销毁。术后1周左右腰部支具保护下下床活动，起床时先侧卧，再由家属扶着坐起，如无头晕、乏力，可下床站立，并在床旁行走，加强保护，避免摔倒。术后2--3天后可于病区内活动，腰部支具保护6个月。

3、讨论

布氏杆菌病是人畜共患疾病，病源菌通过破损的皮肤、粘膜或进食污染肉类、乳制品等传播给人，人群对布氏杆菌普遍易感。随着畜牧业的发展，布氏杆菌病的发病率逐年上升。我们应加强布病知识的宣传，对牛羊养殖、屠宰、加工的从业人员进行防护培训，销毁病畜，控制传染源；工作中加强个人防护，戴胶皮手套、穿胶皮鞋及防护服等，不食用未加工熟的肉、奶等，切断传播途径，保护易感人群。布氏杆菌主要寄生于网状内皮细胞内，潜伏期一般3--21天，最长可达1年左右。布氏杆菌性脊柱炎病理改变为椎体内局限性非特异性感染性肉芽肿形成，可以侵及脊柱任何部位，包括邻近椎间盘的软骨组织、椎旁小关节、神经根等，而肉芽组织纤维硬化、神经受损是产生后遗症的病理基础。布氏杆菌性脊柱炎病人，发热与关节痛反复发作，临床易误诊，病程多较长，使患者承受巨大心理压力和痛苦。如果治疗不当可发展成慢性疾病，反复发作，遗留顽固性腰痛[2]，因此需要综合治疗。我县布氏杆菌性脊柱炎病人较多，经过长期治疗，我们认为布氏杆菌性脊柱炎是较复杂的全身变态反应性疾病，做好病人的心理疏导及健康宣教，消除患者的负性情绪，树立战胜疾病的信心，对疾病的转归、预后产生积极影响，这是治愈疾病的前提。药物治疗是基础，是病因治疗，如果能早期诊断，及时应用抗布氏杆菌药物，及时控制病情，减轻腰椎骨质等破坏程度，终止腰椎失稳的恶性循环，防止或减轻椎旁脓肿，大部分患者可避免手术治疗，减轻身心痛苦，降低医疗成本，减轻患者的经济负担。手术治疗是补充治疗，如保守治疗无效，具有手术指征者需手术治疗。目前手术方式有经后路椎管减压病灶清除椎间植骨融合经椎弓根内固定术、前后联合入路病灶清除椎间植骨融合经椎弓根内固定术、经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路病灶清除植骨融合内固定术[3]等。我们体会椎旁无脓肿或椎间盘及骨质破坏不严重者采用经后路椎管减压病灶清除椎间植骨融合经椎弓根内固定术效果好，术中刮除炎性组织要尽量彻底，创面撒链霉素粉剂2g，植骨块为3面皮质的髂骨块，植入深度以髂骨块后表面距椎管前缘3--8mm为宜。椎旁脓肿经抗布氏杆菌治疗无吸收者、胸腰段病变者、椎体破坏明显，稳定性差者，采用前后联合入路病灶清除椎间植骨融合内固定术，手术操作方便，病灶清除彻底，植骨融合效果好。经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路病灶清除植骨融合内固定术我们做了2例，觉得存在如下缺陷：①入路空间狭小，病灶很难清除彻底。②骨块植入困难，过度牵开椎间隙，有损伤神经根的风险。但此入路保留了椎板及关节突，稳定性好，对于单纯腰4-5节段且病变局限者仍是较好术式。

参考文献

[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:757

[2]肖东楼，布鲁氏菌病防治手册[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2008,9

[3]崔旭，马远征，陈兴，等.经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路手术治疗腰椎结核和布氏杆菌性脊柱炎[J].中华外科杂志，2014,52(2):157-159