经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的预防探讨

经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的预防探讨

鲁来兴

[摘要]目的：分析研究经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的预防方法。方法：随机选取2012年5月-2015年5月于本院就诊的80例行经尿道膀胱肿瘤切除术患者作为研究对象，依据数字表法随机分为对照组以及观察组，每组各40例；对照组采取常规硬膜外麻醉＋肌松药＋面罩给氧，观察组患者则采用硬膜外麻醉＋闭孔神经阻滞麻醉。结果：对照组有7例患者出现轻微闭孔神经反射，但未造成膀胱穿孔，3例出现严重闭孔神经反射，其中1例需要进行膀胱修补术。观察组有2例患者出现轻微闭孔神经反射，均未造成膀胱穿孔，两组对比结果显示差异显著，观察组明显优于对照组（P＜0.05）。结论：硬膜外麻醉抑制闭孔神经反射效果较差，肌松药的应用虽可抑制膀胱肌肉收缩，但应严格注意用药剂量以及维持时间。闭孔神经反射较易导致膀胱穿孔，故注意调整手术方法并联合应用硬膜外麻醉以及闭孔神经阻滞麻醉，以此预防闭孔神经发射的发生。

[关键词]经尿道膀胱肿瘤切除术闭孔神经反射预防方法

DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.44.049

作者单位：3111121，浙江省余杭区，杭州市余杭区第二人民医院

Thepreventionofurinarybladdertumorresectioninpatientsofobturatornervereflex

LuLaixing

Abstract：Objective:Tostudythepreventionmethodsoftransurethralresectionofthebladdertumorinpatientswithobturatornervereflex.Methods:randomlyselectedinMay2012-2015years5monthsinourhospital80patientsaftertransurethralresectionofthebladdertumorresectionpatientsastheresearchobject,accordingtotherandomnumbertableintocontrolgroupandobservationgroup,eachwith40casesineach;thecontrolgrouptaketheroutineepiduralanesthesia+musclerelaxant+surfacecovertooxygen,thepatientsintheobservationgroupwereusedepiduralanesthesia+obturatornerveblockanesthesia.Results:inthecontrolgroup,7patientshadslightobturatornervereflex,butdidnotcauseperforationofthebladder,3casesappearedseriousobturatornervereflex,including1caseofneedforrepairofbladder.Intheobservationgroup,2patientshadslightobturatornervereflex,didnotleadtoperforationofthebladder,comparedthetwogroupsresultsshowsignificantdifferencesinobservedgroupwassignificantlybetterthanthecontrolgroup(P<0.05).Conclusion:epiduralanesthesiacaninhibittheobturatornervereflexandpoormusclerelaxantdrugapplicationalthoughinhibitionofbladdermusclecontraction,butshouldbestrictattentiontothedosageandduration.Obturatornervereflexiseasytoleadtoperforationofthebladder,sopayattentiontoadjustingoperativemethodcombinedwithepiduralanesthesiaandobturatornerveblockanesthesia,inordertopreventobturatornervefiring.

Keywords：transurethralresectionofbladdertumor;obturatornervereflex;preventionmethod

膀胱肿瘤在临床较为常见，其临床治疗主要方法为经尿道膀胱肿瘤切除术。闭孔神经反射在经尿道膀胱肿瘤切除术中较为常见，相关研究结果显示其是导致膀胱穿孔的主要原因，甚至会导致患者大出血，危及患者生命，故积极寻求预防经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射发生的有效方法具有十分重要的临床价值[1-2]。本次研究将以随机选取2012年5月-2015年5月于本院就诊的80例行经尿道膀胱肿瘤切除术患者作为研究对象，分析研究经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的预防方法，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2012年5月-2015年5月于本院就诊的80例行经尿道膀胱肿瘤切除术患者作为研究对象，依据数字表法随机分为对照组以及观察组，每组各40例；所有患者均经相关检查确诊为侧壁或多发膀胱肿瘤。其中观察组：男性患者24例，女性患者16例；患者年龄：26-73岁，平均年龄为（53.7±2.3）岁；其中30例为膀胱左（右）侧膀胱单发肿瘤，10例膀胱多发肿瘤。对照组：男性患者23例，女性患者17例；患者年龄：27-744岁，平均年龄为（53.9±2.4）岁；其中31例为膀胱左（右）侧膀胱单发肿瘤，9例膀胱多发肿瘤。对比两组患者的一般资料，结果显示无明显差异（P＞0.05），组间可比性较好。本次研究目的、方法等均已详细告知患者，其均为自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

1.2方法

两组患者均采用经尿道膀胱肿瘤切除术进行手术治疗，其中对照组采用常规硬膜外麻醉＋肌松药＋面罩给氧的麻醉方式，观察组则采用硬膜外麻醉＋闭孔神经阻滞麻醉（闭孔神经阻滞麻醉方法：利用长针在耻骨结节的外侧约2cm，向下约2cm处向内上方穿刺，穿入闭孔后，向其中注射10-15ml浓度约为1%-2%的利多卡因，注意操作的准确性以及局部麻醉用药剂量）的麻醉方式，具体手术过程如下：高频电切刀的电切功率设定为120-160W，电凝功率设定为40-80W。观察患者的膀胱肿瘤位置以及数量，若肿瘤所处位置靠近膀胱三角区两侧壁则要格外小心，若肿瘤体积相对较小有蒂，则可直接利用电切环在电凝下推着将肿瘤切除，但若肿瘤体积相对较大，则要在肿瘤的上面先利用电切将大部分的肿瘤切除，剩余部分则可利用电凝推切法进行切除。若肿瘤位置处于其他部位，例如在膀胱颈口或膀胱前（后）壁位置，那么则可直接进行电切切除肿瘤，将肿瘤切除后则进行电凝止血。

1.3统计学处理

相关数据均录入SPSS17.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验比较组间差异。计数资料以百分率（%）表示，采用卡方检验比较组间差异。P＜0.05代表差异结果有意义。

2结果

对照组有7例患者出现轻微闭孔神经反射，但未造成膀胱穿孔，3例出现严重闭孔神经反射，其中1例需要进行膀胱修补术。观察组有2例患者出现轻微闭孔神经反射，均未造成膀胱穿孔，两组对比结果显示差异显著，观察组明显优于对照组（P＜0.05），详见下表1。

3讨论

大量临床资料显示初发膀胱肿瘤中约有72.3%为表浅性膀胱肿瘤或非肌层浸润性膀胱肿瘤[3-4]。上述类型的肿瘤多具有多发性、复发性以及生长表浅性的特点，临床多以创伤小、术后恢复快的经尿道膀胱肿瘤切除术进行治疗。但近年来相关研究结果显示在经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的发生几率相对较高，其可能会引起膀胱穿孔，甚至会导致大出血而危及到患者的生命[5]。闭孔神经反射的发生原因临床尚未得出明确结论，闭孔神经由第2-4腰神经前支的前骨神经构成，由腰椎发出，经过盆腔穿过闭孔，依据解剖学来看，侧壁膀胱肿瘤切除过程中出现闭孔神经反射的几率较高。一般高频电流不会对神经产生刺激，但若其中混有低频电流则会对神经产生刺激从而发生闭孔神经反射。

近年来多数学者的研究结果显示发生闭孔神经反射可能与麻醉方法存在一定联系。曾有相关报道指出采用气管插管全身麻醉，术中应用肌松药可以起到降低闭孔神经反射发生的作用，路彦伟的研究结果也显示应用静脉麻醉联合肌松药（琥珀胆碱）以及呼吸囊可有效预防闭孔神经反射，临床效果较为满意，参与研究患者均未出现闭孔神经反射情况。琥珀胆碱的肌肉麻醉作用十分理想且较易控制，虽麻醉效力维持时间短，但可反复用药，常规剂量不会对患者造成严重影响[6]。但在本次研究中对照组采用了上述麻醉方法，但其中仍有7例患者出现轻微闭孔神经反射、3例患者出现严重闭孔神经反射，其中1例患者更是出现严重膀胱穿孔情况，进行了膀胱修补术治疗。通过总结前人以及本次研究研究结果，笔者认为肌松药用量以及维持时间不足仍会导致闭孔神经发射的发生，故在应用上述方法是应严格掌握肌松药的用药量以及维持时间。

另有研究结果显示不论采取何种麻醉方法均不能避免闭孔神经反射的反射，只有在常规麻醉的基础上结合闭孔神经封闭才可减弱或消除闭孔神经反射[7]。目前临床上多采用术前进行局部阻滞麻醉来进行闭孔神经封闭，同时注意降低电切以及电凝的应用功率。在本次研究中观察组患者采取了硬膜外麻醉＋闭孔神经阻滞麻醉的麻醉方式，从研究结果来看观察组仅有2例患者出现轻微闭孔神经反射，该项研究结果表明硬膜外麻醉＋闭孔神经阻滞麻醉预防闭孔神经反射的效果较佳，值得临床推广。该项研究结果与上述学者的研究结论具有一定的相似性。

在本次研究中为了预防闭孔神经反射的发生除了调整了麻醉方法之外，也对手术方法进行了调整：所有患者均依据膀胱肿瘤部位以及体积的不同合理采用电凝推切法进行临床治疗。在临床治疗过程中笔者发现在体积较大的膀胱肿瘤上部进行电切，出现闭孔神经反射的几率较低，而距离肿瘤根部越近出现闭孔神经反射的几率越高。故笔者认为若肿瘤体积相对较小有蒂，那么则可采用电切环在电凝下推着将肿瘤切除，若肿瘤的体积相对较大，那么则可在肿瘤的上部先采用电切将大部分的肿瘤切除，之后再利用电切环在电凝下推着将剩余部分肿瘤切除。若肿瘤的位置在前（后）壁或膀胱颈口，那么则可直接利用电切切除。在本次研究中观察组采用了硬膜外麻醉＋闭孔神经阻滞麻醉的麻醉方式以及电凝推切法的手术方式，结果显示闭孔神经反射的发生几率明显低于对照组。故笔者认为依据肿瘤位置以及体积的不同调整手术方式，并结合闭孔神经阻滞麻醉可有效降低闭孔神经反射发生几率，具有临床推广应用价值。王春光等人的研究结果也表明电凝切法以及闭孔神经阻滞麻醉均为临床预防闭孔神经反射发生的有效方法，可在临床手术治疗工作中广泛推广[8]。本次研究结果与其研究结论具有一致性。

综上所述，硬膜外麻醉抑制闭孔神经反射效果较差，肌松药的应用虽可抑制膀胱肌肉收缩，但应严格注意用药剂量以及维持时间。闭孔神经反射较易导致膀胱穿孔，故注意调整手术方法并联合应用硬膜外麻醉以及闭孔神经阻滞麻醉，以此预防闭孔神经发射的发生。

参考文献：

[1]王荣,王雪刚,陈宣余,江敏,章小平.经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的临床研究[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2013,23(1):17-18.

[2]姜博,朱强,张海峰.经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射致膀胱穿孔的不同方法介绍[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2015,18(2):126-128.

[3]王春光,张海峰,杨立新.经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射预防方法的讨论[J].中国医疗前沿,2013,16(6):45-46.

[4]左玉良,王朝明.经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的防治[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,22(9):923-924.

[5]KitamuraT,MoriY,OhnoN,etal.Caseofbladderperforationduetotheobturatornervereflexduringtnmsuretherlresection(TUR)ofbladdertumorusingtheTURinsaline(Tufts)systemunderBpinalanesthesia[J].Masui,2013,59(3):386-389.

[6]路彦伟,邓西元,杨树立,赵晓峰.经尿道膀胱肿瘤切除术中闭孔神经反射的预防探讨[J].中外医疗,2013,27(8):15-16.

[7]吴进锋,严春寅,黄玉华,李纲,李金虎.经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的处理[J].苏州大学学报(医学版),2014,24(2):370-372.

[8]王春光,张海峰,杨立新.经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射预防方法的探讨[J].中国医学创新,2015,30(9):17-18.

（收稿日期：2015-09-18）

（本文编辑：陈新石）