腔镜技术在复杂甲状腺手术治疗的应用及体会

腔镜技术在复杂甲状腺手术治疗的应用及体会

孙梓程

牡丹江市第一人民医院黑龙江牡丹江157011

摘要：随着腔镜技术的发展，一些相对复杂的甲状腺手术，如巨大甲亢、二次手术及颈部外侧区清扫等，也逐渐开始应用腔镜进行手术。腔镜甲状腺手术有其局限性，甲状腺体积较大的良性的甲状腺疾病，可以利用分次切除技术；实体性的肿瘤应该控制在6cm以下。总之，对于复杂的甲状腺行腔镜手术，术前超声波与CT或MRI评估是关键。对于刚开展腔镜甲状腺手术的医生，复杂甲状腺手术应视为禁忌。

关键词：腔镜甲状腺手术；颈部无疤痕腔镜甲状腺手术；甲状腺肿瘤

Abstract：withthedevelopmentofendoscopictechnology，somerelativelycomplexthyroidsurgery，suchashugehyperthyroidism，twooperationsandlateralneckdissection，alsograduallybegantouseendoscopicsurgery.Endoscopicthyroidectomyhasitslimitations.Benignthyroiddiseaseswithlargerthyroidvolumecanbetreatedbyfractionalresection，andsolidtumorsshouldbecontrolledbelow6cm.Inconclusion，preoperativeultrasoundandCTorMRIarethekeystoendoscopicsurgeryforcomplexthyroiddiseases.Complexthyroidectomyshouldbeconsideredasacontraindicationfordoctorswhohaveundergoneendoscopicthyroidectomy.

Keywords：endoscopicthyroidectomy；endoscopicthyroidectomywithoutneckscar；thyroidtumor

自从Gagner首次报道了腔镜下甲状旁腺切除术后，腔镜甲状腺手术（endoscopicthyroidsurgery，ETS）在国内外得到了广泛的开展［1］。随着ETS经验的积累，一些相对复杂的甲状腺手术，也逐渐开始应用腔镜进行手术。先前被普遍认为是相对手术禁忌的巨大甲亢、二次手术及颈部外侧区清扫等，正逐渐成为手术的适应证。本文将重点介绍腔镜技术在这些相对复杂的甲状腺手术中的应用，结合本人的临床实际，谈一些体会。

1腔镜技术在巨大甲状腺肿（肿瘤）中的应用

巨大甲状腺肿瘤的手术切除难度大，术中容易发生大出血及肿瘤种植。但国内外都有文献指出，对于巨大甲状腺肿瘤的腔镜手术是可行的。戴晓江等心报道了21例大于5cm的甲状腺肿瘤患者。其中，行双侧甲状腺次全切除术12例，单侧甲状腺大部分切除术7例，单侧近全切除术2例。术后未发生严重并发症。并指出随着经验的积累，手术时间和术中出血量都明显减少。

一般来说，腔镜下甲状腺切除的实体性肿瘤不宜过大，应尽量选择直径6cm以下的甲状腺实体肿瘤。对于有出血囊性变的患者，可以考虑术中用细针穿刺减压，来减少甲状腺体积。同时，建立空间时，应尽量把空间分离的范围扩大一些。过小的空间，会导致甲状腺牵拉困难。巨大甲状腺肿瘤切除时，应注意喉返神经（re—currentlaryngealnerve，RLN）损伤。Kim等将111例甲状腺肿瘤的单侧腋乳入路的ETS，以4cm为界分成2组。术后，大于4cm组出现RIN暂时性麻痹的概率为6.9，高于小于4crn组（3.7％），但没有永久性RLN麻痹。为了防止RIN的受损，可以利用分次切除术技术，保留后包膜及部分甲状腺组织，先切除肿瘤，再切除残余的甲状腺巨大甲状腺肿瘤周围的血管往往较粗，易出血，应尽早用超声刀切断甲状腺上动脉及周围血管，并注意保持甲状腺包膜及肿瘤的完整性，否则，易导致术中大出血而致中转手术。同时，ETS手术中应注意无瘤原则，正常的甲状腺组织也有异位种植的可能。甲状腺组织及肿瘤切碎、不用标本袋取出组织及标本袋的意外破裂等，是导致种植的主要原因。在取标本时，需做好以下几点：（1）在建立空间的时候，需要用血管钳将主隧道钝性扩大；（2）术中应将切除标本放在标本袋，在标本袋内将肿瘤切碎后，再取出标本；（3）取标本时，需注意牵拉的力度，以避免标本袋撕破；（4）有甲状腺组织及肿瘤切碎者，需要注意主隧道穿刺孔附近及隧道内有没有残留组织，并常规使用45°C左右的蒸馏水自胸前向颈部反复冲洗。对于如何处理甲状腺及肿瘤的异位种植是个棘手问题。对于异位种植性质不明确的，可以考虑行细针穿刺细胞学检查（fineneedleaspirationcytology，FNAC）。如果是小的良性病例的种植，可以用优甲乐抑制治疗。而对于影响外观的良性病例，可以考虑再次ETS切除种植灶或者局部射频消融治疗。如果FNAC提示恶性病变者，再次治疗应以肿瘤根治为目的，局部要广泛切除，并切除残余的甲状腺，术后进一步放射性碘131（radioactiveiodine，RAI）治疗及内分泌抑制治疗［2］。

2腔镜技术在甲亢手术中的应用

腔镜下甲亢的手术范围及手术原则与开放手术相似，但原发性甲亢的ETS手术中更易出血，手术难度相对较大。术中止血是关键，务必要用新的超声刀刀头或者联合应用能量平台（1igsure1537）。术前准备与开放手术相似，在甲亢症状基本控制以后，常规口服IugolS液2周~3周。甲亢患者的甲状腺周围血管都相对较粗，对于直径大于6mm的血管，要予以结扎，或者使用可吸收夹。为了减少术中出血，可以先凝闭甲状腺的上极血管。对于腺体较大的甲亢患者，ETS前可以先行超选择性甲状腺上、下动脉栓塞。如果甲状腺体积较大，腺叶一次性切除比较困难的，可以利用分次切除技术]。报道的37例甲亢行ETS，残余甲状腺约4g~6g；平均手术时间为84.7min，平均出血量为64m1。分次切除的方法用于6例患者，平均手术时间为119min，平均出血量为138.3ml。术后一过性甲状旁腺功能低下为13.5，没有暂时性及永久性的RIN损伤。在国外，行甲状腺全切除治疗甲亢的比例较高，因此在并发症发生率上要高于国内的ETS手术。Kwon等报道的3O例甲亢的机器人腔镜手术，21例全切和6例近全切和3例次全切除，术中出血量平均为229ml，平均手术时间113min。发生一过性RIN麻痹是13.3，一过性甲状旁腺功能减退是43.3，及永久性甲状旁腺减低1例［3］。

3腔镜技术在甲状腺二次手术中的应用

腔镜或者开放甲状腺手术后的患者，不是ETS的绝对禁忌证。对于二次ETS，术前评估很重要。术前应常规行颈部增强CT或MRI，以判断腔镜手术的可行性。对于第一次手术只做单侧腺叶，对侧复发的患者，往往手术粘连不重，是手术的适应证。如果术前检查提示复发侧仍有较多的残余甲状腺，应该是手术的相对禁忌证。靳小建等认为，术前超声和CT检查，特别是CT三维成像可以了解甲状腺的位置及与周围组织的粘连程度，有利于再次ETS。建立手术空间与首次ETS相似，胸前要使用膨胀液，联合应用电钩与超声刀。但是甲状腺区域粘连明显增加，可以考虑切除部分胸骨甲状肌。如果前次手术后峡部保留的，采用中间入路；对于峡部已经切除的应该采用侧方入路。再次ETS的时机，和开放手术相似，最佳时间是第次手术后一周以内或3个月以后。靳小建等报道了6例腔镜下甲状腺二次手术，其中良性4例，乳头状癌2例。2例为术后1周左右，4例为术后1年以上行第二次手术。手术顺利，无并发症发生。

4腔镜技术在肿瘤累及RLN中的应用

术前已经明确RIN已经浸润，应该是ETS的禁忌证；应尽量避免选择肿瘤位于中上极背侧的甲状腺癌病例，肿瘤往往会侵犯RIN入喉处，ETS很难处理。术前需要常规分析甲状腺B超检查，而且对于大于lcm的肿瘤，应行颈部增强CT检查，以确定肿瘤位置。

当RLN与肿瘤侵犯或粘连时，特别是甲状腺下极附近有肿瘤或转移的淋巴结侵犯RIN的时候，显露RIN往往比较困难。借助术中神经监测（intraoperativeneuromonitoring，IONM），快速定位和暴露R1N，并明确RIN功能是否完整。对于腔镜下手术中发现甲状腺肿瘤累及RLN，可以试用剪刀锐性分离。如果分离困难，或估计手术中会出现较多的肿瘤残留时，需及时中转手术。如果出现RIN意外离断，可以存腔镜下完成RIN吻合。

参考文献：

[1]杨晓晖，王勇，王平.纳米碳在腔镜甲状腺癌手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2013（4）：262—265.

[2]戴晓江，吴良平，唐新智，等.腔镜下甲状腺巨大良性肿瘤手术（附21例报道）[J].中国微创外科杂志，2O10（12）：1108—1109.

[3]靳小建，卢榜裕，蔡小勇.乳晕径路腔镜甲状腺二次手术的临床研究[J]中华普通外科杂志，2013，28（1）：59—60.