高血压性脑出血微创引流术治疗的研究进展

高血压性脑出血微创引流术治疗的研究进展

郭防

天津市武清区人民医院神经外科301700

摘要：高血压性脑出血（HICH）是一种脑实质内血管的非创伤性自发性出血疾病，患者发病后，出血会进入蛛网膜下腔或是脑室，且病情较为严重、发病较急，因而患者的死亡率和致残率都相对较高。从以往的医学研究结果来看，HICH患者死亡率在40%~50%之间，致残率在50%~85%之间，其主要原因在于血管损害以及颅内占位。随着微创手术技术的逐步发展完善，患者脑内血肿的清除率也明显提高，这就有效缓解了血肿组织压迫周围脑组织的程度，进而减轻脑缺氧和脑水肿症状，调节局部血液循环，逐步提高患者的生存率，降低致残率和死亡率。本文对高血压性脑出血微创引流术治疗的研究进展进行了分析。

关键词：高血压性脑出血；微创引流术；脑组织

高血压性脑出血是一种发病率较高的脑血管疾病，50~60岁中老年人为该疾病的高发人群，该疾病的主要治疗原则在于缓解脑水肿症状，脱水降颅压，控制血压水平，避免持续新出血，从而缓解继发性损伤，修复神经功能。临床上通常将高血压性脑出血患者的治疗分为内科治疗和外科治疗两类，其中，内科治疗主要采用药物治疗，又称保守治疗，是高血压性脑出血患者较为常用的治疗方法，但出血控制效果较差，患者死亡率在40%~70%之间，而外科的主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，手术是一种较为有效的治疗方法，有助于患者颅内血肿的清除，并减轻脑组织受损症状，减轻周围脑组织水肿所致继发性脑损害问题，进而缓解血肿周围神经元损伤症状，改善局部血流，促进患者致残率和死亡率的降低。通常情况下认为，脑叶出血>30ml、基底节区出血>930ml、丘脑出血≥10ml、小脑出血≥10ml、脑室内出血等诱发的阻塞性脑积水、铸形性脑室积血患者，尽管其颅内血肿出血量未达到手术指征，但出现严重神经功能障碍者都是手术适应证。软通道微创穿刺血肿清除术、微创硬通道穿刺血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术和开颅血肿清除去骨瓣减压术等均为临床常用的高血压脑出血手术治疗方法，因为微创引流术用于高血压性脑出血的治疗效果较为理想，因而其在高血压性脑出血治疗中得到了广泛应用，并成为了临床研究的焦点。

1微创引流术优势分析

微创引流术是一种治疗高血压性脑出血的有效方法，与保守的内科治疗和常规开颅手术相比，这一治疗方法具有以下几点优势：第一，手术操作时间较短，方法简单，且治疗成本较低，效果稳定；第二，对于医疗水平的要求较低，不需要特殊的医疗设备，可以在基层医院开展；第三，对于轻微脑损伤的而患者，有助于恢复期神经功能，且颅内感染发生率较低；第四，手术过程中不需要全身麻醉和数学，因而能够减少抗生素的用量；第五，术中可快速清除血肿组织，进而有助于解除脑组织损害问题；第六，手术安全性和有效性较高，术后并发症发生率更低，可用于高龄脑出血患者的救治。

2微创引流术的临床应用

2.1病例选择

随着微创引流手术技术的逐步发展完善，其在临床上的应用范围逐步拓展，但也并非所有高血压性脑出血患者均适用于这一治疗方法，从实际情况来看，对于出血量在60ml以内的患者，微创引流术的治疗效果较为理想，而对于出血量在60ml以上的患者，则相对疗效较差，其主要原因在于，微创引流术的治疗效果与患者的出血量直接相关，而对于出血量在80ml以上的患者，通常仅可实施内科保守治疗。同时，患者的手术治疗效果还会在一定程度取决于出血的部位，医学研究结果证实，对于脑室或是小脑出血的患者，微创引流术有助于患者脑梗阻症状的改善，与常规保守治疗效果，效果更加稳定，对于脑叶及外囊的表浅血肿的患者，这一方法治疗效果也较为理想[1-3]。

2.2手术时间选择

由于脑出血患者发病后0~3h内会逐步出现血肿症状，因此，手术时机的选择对于微创颅内血肿清除术治疗效果会产生直接的影响，进而直接决定患者的预后。患者出血发生后8h内，脑水肿症状会逐渐恶化，并在出血第3天时达到高峰，受到破裂血管尚未闭合完全等因素的影响，若清除血肿时间较晚，血肿周围脑组织会出现液化或是水肿问题，相反，血肿清除时间若过早也会增加血管再次破裂的风险，进而影响患者的神经功能恢复效果，从研究结果来看，高血压性脑出血患者微创引流术治疗的最佳时机是出血后6~8h内。总体来看，手术时间选择的关键点在于评估患者的在出血风险和血肿对于脑组织的损伤程度，从文献研究结果来看，出血后6h以内的超早期手术治疗效果最为理想，有助于避免血肿所致继发脑水肿问题[4-5]。

2.3穿刺方式选择

从患者的实际情况来看，微创引流术常用单靶点和多靶点两种穿刺方式，而在选择手术类型时，通常需要参考患者的出血形状以及出血部位等信息。对于大量出血破入脑室的患者，可实施双针穿刺联合脑室引流治疗；对于基底节出血或是丘脑出血的患者，可实施血肿穿刺联合单侧脑室引流治疗；对于破入硬膜下血肿的患者，可以依据其血肿量实施单针穿刺或是双针穿刺治疗；对于类圆形或椭圆形脑内出血的患者，可实施单针穿刺治疗[6-7]。

2.4常见并发症及预防

第一，颅内感染和脑脊液渗漏。颅内感染和脑脊液渗漏均为微创引流术后常见并发症，其主要特征表现为伤口水肿和渗湿等，因脑屏障功能受到损害，因而颅内外之间相互连通，导致病毒和细菌容易进入脑脊液中，进而诱发脓毒血症、败血症、脑脓肿菌血症及化脓性脑炎等颅内感染问题[8-9]。受到拔针时对创口处理不当、微创针放置时间过长或手术操作不当等多种问题的影响，患者都会出现脑脊液渗漏的问题，常用的处理方法包括：一是中药辅助康复治疗等治疗或是亚低温治疗，降低颅内感染或是脑脊液渗漏发生率；二是拔管前后增加抗生素的使用量，也可局部切口密封庆大霉素，以控制病毒和细菌感染问题；三是通过脱水剂调节颅内压力，降低拔管前后脑脊液渗出量；四是强化临床护理工作，通过软通道引流术增强脑组织与管道的密封性，并对引流袋的高度进行适当调整，避免发生引流液回流问题；五是通过加压包扎、切口缝合、骨蜡密封等方法密封颅内外通道[10-11]。

第二，术后再出血。再出血是死亡率最高的一种并发症类型，该症状的发生不仅与患者的个体差异存在直接联系，还会受到血压波动过大、定位不准、手术时间选择等饮食的影响，常用预防措施包括：一是手术治疗前对出血部位进行准确判断，有效避免穿刺针位于血肿边缘的情况，在患者生命体征稳定后选择适当的手术治疗时间，通常为发病后6h以内；二是严格控制影响患者血压波动的危险因素；三是手术治疗过程中对抽吸速度与抽吸量进行严格控制，密切监测引流液的颜色、性质和引流量，及时了解再出血症状[12-13]。

第三，颅内积气。术后少量颅内积气，患者能够自行吸收，反之，如果患者颅内积气量较大，则会诱发头痛、呕吐及烦躁等症状，此时可采取以下处理措施：一是首次穿刺抽吸量应不超过血肿总量的2/3，并严格控制引流的速度，加强术前检查工作，保证引流设备连接和安装良好，确保穿刺引流系统的密闭性；二是有效控制对穿刺通路周围颅骨的磨损问题，增强对应穿刺通路的密闭性；三是加强引流管的管理，避免发生引流管意外脱落等情况，加强患者的术后护理工作[14-15]。

3总结和展望

随着微创引流手术技术的逐步推广和完善，其在高血压性脑出血的治疗中得到了广泛应用，并获得了较为理想的效果，实现了高血压性脑出血患者致残率和死亡率的逐步降低，然而，微创引流术在实际的临床应用中也存在一定的问题。手术治疗时间和方法的选择应该更加符合患者的实际情况，严格控制手术适应症和手术时间窗。手术治疗的首要目标在于改善脑循环，缓解局灶性和弥漫性颅内压力，降低继发性脑损害发生率，有效止血，快速清除血肿组织，进而在可逆转状态下抢救损伤状态的神经细胞，促使意识恢复及神经功能的改善。

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