扣眼钝针穿刺技术在降低动静脉内瘘并发症效果观察

扣眼钝针穿刺技术在降低动静脉内瘘并发症效果观察

孙培楠

延边大学附属医院血液透析中心133000

摘要：血液透析是尿毒症患者的重要替代疗法之一，自体动静脉内瘘是临床最常用的血管通路。如何保护性地使用内瘘，减少其并发症，延长使用时间，是临床工作者研究的重要课题之一。.内瘘使用寿命的长短不仅依赖于血管条件、手术技巧还取决于内瘘穿刺方法，不恰当的穿刺方法会增加内瘘血管的损伤概率。我科于2017年1月开始对血管条件较差患者采用或改用钝针扣眼穿刺，我们对扣眼钝针式穿刺法对减少维持性血液透析患者动静脉内瘘并发症进行观察，现将结果报告如下。

关键词：血液透析；动静脉内瘘；扣眼钝针穿刺

1资料与方法

1.1一般资料

选择2017年1月至2018年6月在我院血液净化中心行维持性血液透析患者50例。研究对象纳入标准：①符合WHO诊断标准已确诊为慢性肾脏病5期维持性血液透析的患者；②透析时间≥3个月的规律血透患者，有成熟的自体动静脉内瘘；③已签注内瘘穿刺同意书。研究对象中原发病为慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病18例，高血压肾病3例，梗阻性肾病5例，肾移植肾病2例，其它4例。男27例，女23例，年龄23~64岁，内瘘使用时间3个月至7年，，全部病例血液透析2~3次/周，时间8~12h/周，穿刺部位皆为成熟的自体动静脉内瘘，开始时穿刺针皆为16号内瘘穿刺针，透析时采用全身肝素化，碳酸氢盐透析，采用纱块卷压迫并用透明胶带固定进行内瘘的压迫止血。将50例内瘘的患者随机分为试验组和对照组各25例，两组患者性别、年龄、疾病及甘油三酯、胆固醇、炎症指标、透析方式、透析次数、透析材料等方面均无统计学差异。

1.2穿刺方法两组患者均固定由熟练穿刺技术的责任护士穿刺。对照组采用区域穿刺法，试验组采用纽扣穿刺法进行穿刺。

1.2.1区域穿刺法常规皮肤消毒，采用16号专用内瘘穿刺针进行穿刺，穿刺原则：动脉穿刺点距内瘘吻合口≥5cm，针尖向心或远心均可；静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔8cm以上。进针时针尖斜面向上，穿刺针与皮肤呈20~30°刺入血管壁，用生理盐水试通畅，确定穿刺成功后用胶布交叉固定穿刺针。

1.2.2纽扣式穿刺法在常规穿刺法的基础上要体现四同。即在隧道未建立前，要同一个护士使用利针，取同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度进针。这样重复穿刺6~12次左右，使内瘘形成一皮下隧道。再次穿刺时，消毒皮肤，将原有血痂剔掉，可使用钝针从扣眼口往里轻轻推送，即可沿“扣眼”轨迹进入血管。

1.3观察指标观察比较两组内瘘于2017年1月至2018年6月在血液透析日穿刺时情况，如穿刺感觉疼痛、穿刺针孔渗血、穿刺成功和内瘘血管瘤形成、内瘘狭窄、闭塞、内瘘周围血肿等并发症的发生率。内瘘血管瘤表现为内瘘及穿刺部位血管异常扩张、膨出，直径>1.5cm；内瘘狭窄表现为血流量较前明显减少，瘘口处听诊有非连续性收缩期粗糙及高调的血管杂音；内瘘闭塞表现为瘘口处震颤消失或听诊血管杂音消失，应用彩色多普勒血流成像明确诊断；皮下血肿表现为动脉或静脉穿刺时出现皮下瘀血疼痛的评估方法采用口述分级评分法，将疼痛分为5级：1=无痛；2=轻微疼痛；3=中等度疼痛；4=严重的疼痛；5=剧烈的疼痛。患者主诉有2级及以上疼痛为有疼痛[2]。

1.4统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行分析。

2结果

试验组25例患者18个月共透析2592例次，对照组2485例次。试验组穿刺的常见并发症显著减少，1针穿刺成功率较对照组提高，穿刺感觉疼痛明显减轻，差异均有统计学意义（P<0.01）；内瘘使用18个月时，对照组内瘘血管瘤形成、内瘘狭窄、闭塞、并发症发生率明显高于试验组。皮下血肿、硬结两组差异无显著性。

3讨论

3.1目前动静脉内瘘的穿刺方法有扣眼穿刺、绳梯穿刺和区域穿刺3种。3种穿刺方法中。区域法区域穿刺时，血管壁因1周2~3次反复穿刺，局部很快呈现“筛眼”状薄弱，在动脉血的压力下凸出而形成血管瘤。绳梯法长期穿刺无血管瘤形成。但每次穿刺都要呈绳梯状变更穿刺位置，要求连接透析动脉管道的穿刺针旁开内瘘吻合口5cm以上；连接静脉管道的穿刺针亦需旁开“动脉”针5cm以上。供穿刺的内瘘血管需要足够的长度才能采用这种方法。纽扣穿刺法是近年来多家大医院的常用的动静脉内瘘穿刺法，任何术式的动静脉瘘都可以选用，特别适合在内瘘长度有限患者中的应用。纽扣穿刺法每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深度。形成隧道后改用钝针穿刺，钝针对血管内膜损伤小，不易引发血管纤维化，减少血管管腔狭窄的发生。

3.2纽扣式穿刺法可减少穿刺疼痛，提高内瘘穿刺成功率。纽眼穿刺技术有它的独特性，要求穿刺者有资深的穿刺技能。选用扣眼钝针穿刺的病人要注意个人卫生，扣眼部位要保持清洁和干燥，贴创可贴也可以手臂带护套，注意不可以用手指去扣除结痂，每次透析前两个小时嘱患者自己用红霉素药膏涂抹在针眼处并覆盖创可贴保护，待穿刺前消毒皮肤时，结痂就很容易被搽掉，穿刺钝针从纽扣口往里轻轻推送，即可沿“纽扣”的轨迹进入血管，穿刺的疼痛程度明显下降。减少患者穿刺时的疼痛，降低穿刺的难度，提高穿刺成功率。

3.3纽扣式穿刺法可减少血管通路并发症vanLoon等的一项前瞻性研究表明，扣眼穿刺法可以减少穿刺次数，增加穿刺成功率，减少动脉瘤的形成率，减少皮下血肿发生率。临床实践表明，由于血流的冲击作用，长期逆穿使内瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间，易形成动脉瘤，动脉瘤内又易形成血栓，使血流减少或血管闭塞。本组研究发现，区域法组发生动脉瘤较纽扣式穿刺法多，且动脉瘤的患者易发生血管闭塞；采用扣眼穿刺技术进行穿刺的内瘘横径无明显变大，内瘘闭塞、形成动脉瘤的概率也比区域法组显著降低P<0.01。

4小结

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，我院采用纽扣式穿刺法保护好动静脉内瘘，经临床观察证实纽扣式穿刺法发生血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症明显低于区域法，可提高患者的透析质量和延长动静脉内瘘使用寿命。在推行纽扣式穿刺法的过程中，实施规范的内瘘维护管理，成立内瘘穿刺专科护士小组，严格按照纽扣式穿刺的操作程序，定人穿刺做好质控，既可确保皮下隧道形成后使穿刺简便易行，提高护士内瘘穿刺成功率，纽扣式穿刺法又能减少患者穿刺时的疼痛，同时避免了因假性血管瘤、疤痕的形成等影响患者手臂的美观，值得推广应用。

参考文献：

[1]王文娟，应迎娟，吴春燕.钝针在血液透析内瘘穿刺技术中的应用[J].中华肾脏病杂志，2010，26（5）：369.

[2]韩晓燕，车淑华，刘沫.钝针扣眼法在血液透析内瘘穿刺技术中的应用与体会[J].哈尔滨医药，2012（03）：63.