椎间孔镜下行椎管减压术+上关节突内缘切除治疗椎管狭窄神经残余症状的临床研究

(整期优先)网络出版时间:2018-12-22
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椎间孔镜下行椎管减压术+上关节突内缘切除治疗椎管狭窄神经残余症状的临床研究

楚晓丰王建华姚束烨

山东省威海卫人民医院骨科山东威海264200

摘要:目的:探讨椎间孔镜下行椎管减压术+上关节突内缘切除治疗椎管狭窄神经残余症状。方法?回顾性分析2014年2月至2016年8月威海卫人民医院脊柱外科收治的40例椎管狭窄患者,均为单侧、退变性。进行常规的椎间孔镜下椎管减压+上关节突内缘切除1/3-1/2。分别于术前及术后1d、3个月和6个月随访,行视觉疼痛模拟评分(visualanaloguescale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)评定标准对临床疗效进行分析评估。结果40例患者腰骶部疼痛VAS评术前(8.19±0.31),术后1d(2.05±0.17)分,术后3个月(1.41±0.22)分,术后6个月(1.09±0.21)分;患者腿痛VAS评分术前(10.86±0.27),至术后1d(3.47±0.31)分,术后3个月(2.29±0.22)分,术后6个月(1.49±0.31)分,患者疼痛症状较术前均有明显改善;患者ODI评分术前(78.69±3.27)分,术后1d(18.27±2.46)分,术后3个月(11.69±2.54)分,术后6个月(8.45±1.68)分。患者术前术后改善明显。结论椎间孔镜下行椎管减压术+上关节突内缘切除治疗椎管狭窄神经残余症状影响显著。

关键词:腰椎管狭窄症;上关节突;椎间孔镜;椎管减压术后残余神经症状

椎管狭窄症常见于老年人,传统的治疗腰椎管狭窄症的方法包括切开单纯减压、脊椎融合配合减压等,但因为此类患者多为老年,手术创伤大,老年患者不能耐受[1]。近几年随着椎间孔镜beis技术发展,采用专门的器械扩大椎间孔,使操作空间延伸至椎管内,对神经根进行直视下减压,使以前的间接减压转变为直接减压,并且能更有效的处理椎管狭窄,使采用椎间孔镜手术治疗腰椎管狭窄症成为可能[2]。我们采用椎间孔镜对椎管狭窄进行减压+上关节突内缘切除,取得了较好的临床效果。

1临床资料与方法

1.1一般资料

2014年2月至2016年8月我院收治的40例椎管狭窄患者,均为单侧、退变性,进行常规的椎管减压+上关节突内缘1/3-1/2切除。分别于术前及术后1d、3个月和6个月随访时行视觉疼痛模拟评分(visualanaloguescale,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)评定标准对临床疗效进行分析评估。

1.2手术治疗方法

1.2.1手术治疗:患者俯卧位,胸腹部垫枕,腹部悬空,手术床呈折刀位,屈髋屈膝,体表定位手术节段,C型臂X线透视定位安全线及经上关节突至椎体后缘的穿刺路线,选择皮肤穿刺点,根据患者个体及术中透视定位,采用16G穿刺针,穿刺点距中线8~14cm不等。常规消毒铺巾,局部浸润麻醉,穿刺针由皮肤、皮下、腰背筋膜、上关节突、纤维环逐层进入,皮肤、腰背筋膜、上关节突为重点麻醉部位,C型臂透视下位置满意,正位像穿刺针经上关节突尖部至椎体上终板中点,侧位像经上关节突尖部达椎体后上缘。插入导丝,推出穿刺针,置入导棒及三级导管,逐级使用环锯打磨关节突腹侧,进行椎间孔成形。放置工作套管,连接椎间孔镜。将椎间盘髓核组织予以清除,探查纤维环、硬膜囊及神经根,清除残留的髓核碎块,对上关节突内缘1/3-1/2进行切除,使椎管内充分减压,清除完成后可见硬膜囊自主搏动明显,低温射频止血,并用其修复纤维环。术中直腿抬高试验阴性,镜下可看见被牵拉后的神经根滑动自如。

1.3观察指标

于术前及术后1d、3个月和6个月,对患者进行复查时行视觉疼痛模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评定标准对临床疗效进行分析评估和分析。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。术前与末次随访时的ODI、VAS评分,采用配对t检验;检验水准α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者均完成手术,平均手术时间68min;切口约6mm,住院时间4~8d,平均5.6d;术中出血量15~30ml,平均18.6ml。平均随访时间8.5个月,具体结果见下表。

2.1腰痛腰痛VAS评分(见表1-2)

表1腰痛VAS评分(术前术后对比有显著差异)

2.2odi评分表(见表3)

表3odi评分表(术前术后对比有显著差异)

3.讨论

椎管狭窄是临床常见的疾病,目前临床采用椎间孔间镜治疗椎管狭窄方法如下:椎间孔镜进入椎管后在生理盐水持续灌注下进行椎间盘切除术。采用髓核钳将椎间盘髓核组织予以清除,探查纤维环、硬膜囊及神经根,清除残留的髓核碎块,使椎管内充分减压,进一步解放硬膜囊及神经根,清除完成后可见硬膜囊自主搏动明显,低温射频止血,并用其修复纤维环[3]。本文纳入对象均为退变所致椎管狭窄,椎间孔镜在恢复患者的腰腿痛和神经症状方面有一定的优势,通过对患者术后不同时间的临床观察统计,差异有统计学意义(P<0.01)。这可能与椎间孔镜手术创伤小,不会损伤核心肌群,利于康复训练有关。大量报道显示,腰部功能的恢复主要与核心肌群、脊柱稳定有关,微创手术为康复训练创造了理想。

有学者研究[4]上关节突关节过多切除,使脊柱后柱受到破坏,影响脊柱的稳定性,需要行脊柱融合治疗。也有部分学者[5]研究对组成椎管的上关节突内缘切除1/3-1/2,对脊柱后柱的影响很小,不会造成脊柱的不稳。我们对40例患者进行临床试验,在常规椎间孔镜减压基础上,采用椎间孔镜切除上关节突内缘切除1/3-1/2,临床试验结果明显优于术前。其结果与椎管狭窄的形成有关:退行性椎管狭窄,中央椎管的狭窄相对较轻,退变造成了小关节突增生导致内侧隐窝狭窄,压迫神经是患者腰腿痛和间歇性跛行的主要原因[6]。切除了上关节突内缘的1/3-1/2,可以充分的打开侧隐窝的后壁,完成对侧隐窝的完全彻底减压。

腰痛是腰椎管狭窄的临床症状,患者椎间盘变性并突出,小关节突增生,上述一系列的病变,导致小关节负荷增加,进一步引起小关节增生及周围组织和韧带的水肿、充血、钙化,这些变化都会影响到小关节突周围脊神经后内侧支,会使脊神经后内侧支受到激惹,从而引起临床常见的腰部疼痛[7]。对患者进行上关节突内缘切除1/3-1/2,术后患者症状改善明显。这可能与术中切除上关节突内缘,减轻和缓解脊神经后内侧支的神经激惹有关。

参考文献:

[1]KAMBINP.Arthroscopicmicrodiskectomy[J].MtSinaiJMed,1991,58(2):159-164.

[2]YEUNGA.Theevolutionofpercutaneousspinalendoscopyanddiscectomy:stateoftheart[J].MtSinaiJMed,2000,67(4):327-332.

[3]白一冰,李嵩鹏,简伟,等.椎间孔镜下侧隐窝减压治疗腰椎管狭窄的疗效分析[J].中国疼痛医学杂志,2014,20(12):919-921.

[4]SeongYJ,LeeJS,SuhKT,etal.Posteriordecompressionandfusioninpatientswithmultilevellumbarforaminalstenosis:acomparisonofsegmentaldecompressionandwidedecompression[J].AsianSpineJ,2011,5(2):100-106.

[5]KasisAG,MarshmanLA,KrishnaM,etal.Significantlyimprovedoutcomeswithalessinvasiveposteriorlumbarinterbodyfusionincorporatingtotalfacetectomy[J].Spine(PhilaPa1976),2009,34(6):572-577.

[6]李振宙,侯树勋,商伟林,等.内窥镜下脊神经背内侧支切断术治疗腰椎关节突关节源性疼痛[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3):215-221.

[7]YEUNGA.Theevolutionofpercutaneousspinalendoscopyanddiscectomy:stateoftheart[J].MtSinaiJMed,2000,67(4):327-332”