探讨甲状腺手术中不同手术方式对甲状旁腺功能的影响

探讨甲状腺手术中不同手术方式对甲状旁腺功能的影响

刘钺董卫军梁媛媛赵洪伟李宏宇

大庆市人民医院163000

摘要：目的研究分析甲状腺手术中不同手术方式对甲状腺功能的影响。方法通过在甲状腺全切或近全切术中不同手术方式对甲状旁腺功能的影响进行分析，是否有利于保护甲状旁腺避免损伤。通过217例分别使用超声刀行或传统方法行甲状腺全切或近全切术，比较两者在术中对甲状旁腺保护和术后甲状旁腺功能低下的发生情况，甲状腺手术治疗患者的手术方式，术后监测PTH及血钙。结果甲状腺手术中避免手术后PTH及血钙正常者100例，暂时性低血钙23例，发生率29.74%，其中双侧腺叶甲状腺全切除术19例，一侧腺叶切除术加对侧次全切除术32例，双侧腺叶次全切除术10例，一侧腺叶切除术加对侧部分切除术5例，单侧腺叶次全切除术3例，无永久性低钙血症发生。使用超声刀组84例，术后8例出现暂时性甲状旁腺功能低下，传统手术组63例，术后15例出现暂时性甲状旁腺功能低下，2例出现永久性甲状旁腺功能低下。结论甲状腺手术切除范围越大，术后出现甲状旁腺功能降低的比率越高。甲状腺全切或近全切术中合理利用超声刀有助于保护甲状旁腺血供，减少术后甲状旁腺功能低下的发生几率。

关键词：甲状腺手术；影响分析；甲状旁腺功能

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheeffectofdifferentsurgicalproceduresonthyroidfunctioninthyroidsurgery.Methodstheeffectofdifferentsurgicalmethodsonparathyroidfunctionintotalthyroidectomyorneartotalthyroidectomywasanalyzed，whetheritisbeneficialtoprotectparathyroidglandandavoidinjury.Throughthe217casesrespectivelyusingultrasonicscalpelorconventionalmethodsunderwenttotalthyroidectomyorsubtotalresection，comparedtotheincidenceofparathyroidfunctionofparathyroidprotectionandpostoperativesurgery，surgicaltreatmentofpatientswiththyroidsurgery，serumcalciumandPTHmonitoringafteroperation.Results100casesofpostoperativePTHandcalciuminnormalthyroidsurgerytoavoidtemporaryhypocalcemiain23cases，theincidencerateof29.74%，includingbilaterallobetotalthyroidectomyin19cases，unilaterallobectomypluscontralateralsubtotalresectionin32cases，bilaterallobesubtotalresectionin10cases，thesideloberesectionofcontralateralpartialresectionin5cases，unilaterallobesubtotalresectionin3cases，nopermanenthypocalcemiaoccurred.Usingtheultrasonicscalpelgroup84cases，8casesofpostoperativetemporaryhypoparathyroidism，63casesoftraditionalsurgerygroup，15casesofpostoperativetemporaryhypoparathyroidism，2caseshadpermanenthypoparathyroidism.Conclusionthelargertheresectionrangeofthyroidsurgery，thehighertherateofhypoparathyroidismis.Properuseofultrasoundknifeintotalthyroidectomyorneartotalresectionishelpfultoprotectparathyroidbloodsupplyandreducetheincidenceofhypoparathyroidism.

Keywordsthyroidsurgery；influenceanalysis；parathyroidglandfunction；

引言

甲状旁腺功能减退是甲状腺手术中常见的并发症之一，临床上表现为低钙血症。该并发症严重影响了患者的手术治疗效果，需长期补充钙剂和维生素D而给患者带来心理和生理上的痛苦，同时也给术者带来巨大的工作与心理压力。目前，我国国内外甲状腺手术逐渐向规范化、精细化模式发展，随着外科医师对这些重要结构的解剖位置、常见变异以及血供保护的基础研究和临床研究的逐渐深入，对神经的保护已在技术层面上得到解决，是在保护甲状旁腺的方面，还处于探索阶段。

我们在甲状腺手术中对甲状旁腺采取显露与保护措施，并观察术后甲状旁腺功能减退的发生情况，对甲状腺术后甲状旁腺功能减退的预防方法进行探讨。甲状旁腺损伤是阻碍甲状腺外科发展的限制性障碍，同时成为甲状腺手术后较引起医疗纠纷的高发因素。现在的甲状腺外科手术也逐渐从重点保护喉返神经向重点保护甲状旁腺及其血供，兼顾避让喉返神经的模式转变。

一、临床资料与方法

（一）一般资料

手术中误切除或其血供被破坏是主要原因。暂时性甲状旁腺功能低下多无明显症状，以血钙一过性降低为主要表现，经补钙治疗多可好转，而永久性甲状旁腺功能低下所致的低钙血症不仅可引起肌肉低钙性抽搐，重者甚至可危及生命，临床处理上比较棘手，多需长期服药，而甲状旁腺异体移植远期效果尚难确定。为探索在甲状腺全切或近全切术中使用超声刀是否利于保护甲状旁腺血供。本组总结217例甲状腺手术经验，观察术后甲状旁腺功能减退的发生情况，总结资料进行探讨。在217例甲状腺手术患者中，男性54例，女性163例，男、女比例约1∶3，年龄14岁—82岁，平均47.6岁。

（二）病例资料标准

纳入标准：结节性甲状腺肿12例，甲状腺瘤55例，甲状腺癌18例，甲状腺炎（乔本氏病）5例；其中复发再次手术17例临床上需要手术治疗的所有甲状腺疾病患者，除去其他可引起血钙降低的如急性胰腺炎、慢性肾功能不全、维生素D缺乏或代谢异常等疾病的患者，以及不需要手术治疗的甲状腺疾病患者和单纯甲状腺峡部切除的手术患者。

（三）手术方法

治疗组采用强生公司超声切割止血系统，工作频率55.5kHz，使用5mm或10mm刀头，切割止血均以刀头锐面为主。对照组以传统手术方法进行手术。两组均由同一手术组医生分别采用超声刀或传统方法行甲状腺手术。麻醉方式以颈丛麻为主，部分病例为气管插管全身麻醉。手术种类为甲状腺腺叶全切、双侧次全切等。单侧或双侧甲状腺大部切除术105例，双侧腺叶次全切除术29例，单侧腺叶次全切除术+对侧腺叶部分切除术5例，一侧甲状腺叶全切除+对侧腺叶部分切除术21例，双侧甲状腺全切除+中央区淋巴清除术9例。

（四）分析过程

正常甲状旁腺数目不定，一般为4个，呈扁平卵圆形，略带黄褐色，质较软，长3-5mm，宽2-4mm，厚3mm，重20-4-mg，其中有完整的包膜及淡淡的光泽，大多数甲状旁腺隐藏在甲状腺真假被膜间的结缔组织中，比脂肪更偏棕色，比淋巴结更柔软，血运障碍后更易颜色变深，游离后放进生理盐水中下沉，而脂肪颗粒则上浮。上甲状旁腺位置多不变，多位于甲状腺叶背侧上中1/3交界处，其在环状软骨下缘水平并靠近食管后外侧缘，此处紧靠喉返神经入喉处。部分上甲状旁腺位置可有变异，位置较高且紧贴甲状腺上极背侧，有甲状腺上动脉后支供血。下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1cm为圆心、直径2cm的“甲状旁腺热区”内，下甲状旁腺较上甲状旁腺位置变异较大。甲状旁腺的血供来自甲状腺下动脉及其和甲状腺上动脉的吻合支，进入甲状腺前发出其供养血管纤细且很脆弱，易受刺激发生痉挛和缺血约80%术后甲状旁腺功能减退由结扎甲状腺下动脉主干引起。分析损伤原因，我们体会甲状腺手术中避免手术后PTH及血钙正常者100例，暂时性低血钙23例，发生率29.74%，其中双侧腺叶甲状腺全切除术19例，一侧腺叶切除术加对侧次全切除术32例，双侧腺叶次全切除术10例，一侧腺叶切除术加对侧部分切除术5例，单侧腺叶次全切除术3例，无永久性低钙血症发生。使用超声刀组84例，术后8例出现暂时性甲状旁腺功能低下，传统手术组63例，术后15例出现暂时性甲状旁腺功能低下，2例出现永久性甲状旁腺功能低下。甲状腺手术切除范围越大，术后出现甲状旁腺功能降低的比率越高。甲状腺全切或近全切术中合理利用超声刀有助于保护甲状旁腺血供，减少术后甲状旁腺功能低下的发生几率。探讨甲状腺手术中不同手术方式对甲状旁腺功能的影响。

二、结论

甲状腺疾病中，结节性甲状腺肿的发病率仍居于首位。并发低钙血症时，术后前3天血钙变化最显著，特别是以第2天血清钙水平最低、症状也最为明显。术中应提高甲状旁腺的辨认能力，保护甲状旁腺的血供。手术范围较大者，容易出现低钙血。术后3天应常规进行血清钙检测，并适当补钙，以防术后低钙血症的发生。再次手术的患者，术前、术后应注意血清钙的检测，术中注意精细化操作，及时发现“误切”情况，及早采用自体移植，避免术后低钙血症的发生。

现如今，我国医学科研通过内镜帮助下的精细化辨认，基本掌握了识别甲状旁腺的专业技巧，通过在不同的手术方式下进行综合合理的运用，经过临床实践，可以明显减少术后甲状旁腺功能减退及并发症的一系列发生，把甲状腺手术的发展逐渐带上了更加微创化、精细化、安全化的方向。

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