Barrett食管的临床分析

Barrett食管的临床分析

德鸿

德鸿

黑龙江省大兴安岭加格达奇区人民医院165000

摘要：Barrett食管（Barret’sesophagus，BE）是指齿状线以上至少2cm处的食管下段复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代的一种病理现象。本文旨在探讨Barrett食管的流行病学、病因、发病机制、病理、并发症、辅助检查及诊断。

关键词：Barrett食管

Barrett食管（Barret’sesophagus，BE）是指齿状线以上至少2cm处的食管下段复层鳞状上皮被单层柱状上皮所取代的一种病理现象。认识这种食管上皮化生的重要性，在于其特殊型柱状上皮化生恶变率高[1]。Barrett食管本身并无症状，但发生Barrett食管炎、溃疡、狭窄、癌变时就会出现相应的临床症状，主要临床表现为烧心、吞咽困难、吞咽时胸骨后或剑突下疼痛等。可并发食管溃疡（Barrett溃疡）、食管狭窄、上消化道出血及食管腺癌。

1流行病学

Barrett食管确切发病率至今尚不清楚，但并非十分罕见。因诊断标准不同，所得出的发病率差异较大。一般发生率为0.25％～3.9％，在反流性食管炎患者中发生率可高达10％～15％，并随反流性食管炎严重程度而增加。美国文献报道，临床（内镜及活检）发现的BE为22.6例／10万人，经尸检得出的BE患病率为376例／10万人，后者约高17倍，故人群中大部分BE患者死前未被发现[2]。

患者年龄分布曲线为双高峰（0～15岁，48～80岁），以中年居多（40～50岁）。男女均可罹患，男性患病率（0.97％）约为女性（0.49％）的2倍。BE主要见于白种人，在黑人和亚洲人中较少见，但随着发展中国家生活方式的改变，其发病率亦在上升。

2病因与发病机制

Barrett食管的发病为先天性，抑或后天获得。多数学者认为，其后天获得的可能性大，并与多种食管疾病如食管裂孔疝、反流性食管炎等有关。

2.1先天性学说

认为BE系先天性异常所致，即由胚胎期食管上皮发育障碍引起。Barrett注意到Barrett食管出现在2个发病年龄高峰，一是儿童组，一是成人组，提示儿童的异位上皮是先天性的，而成人的畸变黏膜是后天获得的。新生儿食管的异位胃黏膜岛样改变与胃食管连接处无连续性，不呈全周性变化，与Barrett食管病理改变不同。

2.2获得性学说

研究表明，十二指肠-食管反流在BE的发生中起着重要作用，认为酸和胆汁的共同反流比单有酸或十二指肠液反流更容易导致BE。吸烟、饮酒也被视为促进发病的因素。虽然严重的胃-食管反流不一定都出现Barrett食管，但有充分证据证明柱状上皮被覆食管的发生是源于病理性胃-食管反流。有Barrett食管的胃-食管反流患者往往表明其病程较久或处于严重阶段。Barrett食管患者的食管酸廓清能力下降及基础酸分泌增加。

2.3Barrett食管与食管腺癌

和其他消化道肿瘤一样，BE癌变涉及多种癌基因、抑癌基因变化，有关的基因包括细胞周期调控基因、染色体17p和5q等位基因的缺失、p53基因突变、APC基因突变、p16基因失活等。有研究表明：Barrett食管癌变的发生除饮食、反流和化学致癌物等外部致癌因素外，还有其内在的分子生物学基础。

3病理

Barrett溃疡多为椭圆形，其长轴与食管纵轴一致，长度为1～4cm，边缘锐利，较深，可以达肌层甚至向纵隔穿破，愈合过程中瘢痕形成可逐渐引起食管狭窄。

BE的表面柱状上皮细胞和杯状细胞中分泌几种不同的黏液，使用黏液组化染色可将其分辨：过碘酸雪夫染色（PAS）可将中性黏膜染成红色或品红色，中性黏液存在于胃黏膜上皮及贲门腺中。阿儿辛蓝染色（AB染色）可将所有成分的酸性黏液染成蓝色。整个胃肠道中的杯状细胞均呈阳性反应。高铁二胺染色（HID染色）可将硫酸黏液染成深紫色或棕色，结肠中的杯状细胞着色，而小肠的杯状细胞则因缺乏硫酸黏液而不着色。上述3种染色方法可联合应用，以区分不同类型的化生细胞。

4并发症

4.1食管狭窄

发生率较高，据报道约为54.7％[3]。主要表现为顽固性持续性吞咽困难，常发生于主动脉弓水平，其位置越高，梗阻症状出现越早。

4.2食管溃疡

发生于严重的Barrett食管基础上，国内报道发生率为23.8％。主要表现为烧心、吞咽困难加重，可有明显的吞咽疼痛。可穿入纵隔及邻近脏器。如穿入呼吸道，则有慢性咳嗽、吐痰症状或咯血，咳出物含有胃液和胆汁等消化液成分。

4.3上消化道出血

主要见于Barrett溃疡侵蚀食管壁或周围血管壁所导致，表现为呕血及黑便。

4.4食管腺癌

Barrett食管伴异型增生者易发生腺癌。本病并发腺癌的几率可能是一般人群的30～50倍，异型增生为柱状上皮进展为腺癌的过渡性病理状态。国外文献报道患病率为2.5％～4.6％，主要表现为进行性加重的吞咽困难和消瘦[4]。

5辅助检查

5.1食管黏膜电位差测定

经壁电位差测定曾被用于识别Barrett黏膜。正常鳞状上皮电位差为-15mV±5mV，柱状上皮的电位差大于-25mV。此项技术只能清楚地识别食管-胃连接部或胃底上皮的水平。而Barrett食管的上皮如具有鳞状上皮样的功能特性，则难以准确识别。如同时有食管炎，则可能把电位差降至-5mV，因为黏膜通透性增加和钠转运受损。

5.2放射性核素扫描

过锝酸盐（99mTc-pertechnetate）能选择性被胃黏膜上皮浓聚，静脉注射后，当BE柱状化生上皮为胃上皮型（含有壁细胞），在食管内可探及核素的出现。此项检查对诊断BE胃上皮型有重要意义，而肠上皮型则呈阴性。

5.3内镜检查

有学者建议应测量BE的范围，因其与GERD的程度及致癌的危险性直接相关。但精确测量显然较困难，用计算机辅助测量标准化的内镜图像可更准确得出BE的面积。

异型增生无特征性的内镜征象，故确定常需依靠活检组织学。通常应在化生区域内每间隔1～2cm的每个象限内各取一块活检。

5.4其他

流式细胞检查对早期发现Barrett上皮癌变有帮助。异倍体或细胞周期异常不仅见于发生于Barrett上皮的腺癌和异型细胞中，还可在一小部分活检阴性或不能确定为异型性改变的患者中见到。文献报道EUS下BE患者的食管壁较对照组为厚。Admin等报道以黏膜的第二层低回声比第一层高回声层更厚为诊断标准，发现所有BE及对照组均可正确诊断，但异型增生患者不能识别被鉴别出，说明目前的EUS技术不能很好地预测黏膜内肿瘤的发生[5]。

6诊断

临床病史和X射线检查可提示诊断，但确诊仍需经内镜检查及活检病理。经典的Barrett食管常以柱状上皮延伸至胃-食管交界处以上至少3cm为诊断标准，但内镜下确定胃-食管交界很难，LES与Z线之间不一定吻合，食管下段炎症、裂孔疝与广泛柱状上皮化生时Z线可能模糊不清或上移；还可能漏诊短于此长度标准的短片段肠腺化生。新近提出的标准认为，应主要根据以组织学类型检查发现食管内出现柱状上皮（即肠上皮化生）为依据，无论其大小范围，<3cm即为短片段BE。而不应以病变长度来定义BE。

7小结

BE的预后主要取决于癌变的早期诊断和及时治疗。因此，在做出Barrett食管的诊断后，应保持随访，包括每年一次放射线检查、内镜检查及内镜下多处活检、刷检细胞学检查。其目的在于观察异位上皮有无异型增生，有轻度异型增生的BE患者应每6个月复查一次，而中、重度异型增生者应缩短复查间隔（1～3个月），必要时行手术治疗。

参考文献：

[1]劳有益，陈哲，韦彩香.窄带成像内镜下氩离子凝固术治疗Barrett食管疗效分析[J].中国实用医药，2013，（4）：81-82.

[2]齐艳荣，钱晶瑶，高建新，王文静，贾卫江，王邦茂.内镜窄带成像技术对Barrett食管合并早期食管腺癌的诊断价值[J].中国内镜杂志，2014，（12）：1239-1243.

[3]王芳军，高昳，赵可，汪娟，刘华敏，刘鹏飞.窄带成像放大内镜在Barrett食管随访监测中的应用价值[J].中华消化内镜杂志，2016，（11）：764-768.

[4]徐同毅，孙强.Barrett食管诊治进展[J].实用医药杂志，2012，（9）：847-849.

[5]曹唐.Barrett食管的内镜治疗进展[J].医学综述，2014，（18）：3376-3378.