新医改背景下医疗保险规范化管理分析

新医改背景下医疗保险规范化管理分析

刘颖

刘颖

天津市天津医院天津市300211

摘要：随着新医改进程的不断加快，我国目前每年参保的患者越来越多，工作量的快速增加导致我国医疗保险管理中逐渐暴露出一系列问题，因此在新医改背景下对医疗保险实施规范化管理对于医保中心建设具有十分重要的意义。本文首先分析了当前我国医疗保险管理中存在的具体问题，在此基础上对医疗保险规范管理措施进行阐述。

关键词：新医改；医疗保险；规范化管理

基于新医改的大背景，目前我国已经逐步建立起了覆盖城乡所有居民的全民医保体系。随之而来的是参保人群的快速增加以及医保管理工作量的剧增，目前在人社局医保中心中医保管理已经成为最重要的任务之一[1]。虽然医保部门已经对医保管理工作给予了足够的重视，但是从现实来看当前我国的医保管理工作一直处于被动消极的局面，其规范化程度较低[2]。因此为了提高医保服务质量，更好的服务医保人群，相关部门必须加强医疗保险的规范化管理。

1医疗保险管理中存在的问题分析

随着新医改进程的不断加快，在医疗保险管理中逐渐暴露出了一系列问题，主要体现在以下五个方面，分别为组织管理不到位、医保政策不健全、信息化管理落后、医保费用不规范以及医保评估不到位，如表1所示。

组织管理不到位主要是指部分地区的医保中心仍然采用过去传统的组织管理模式，导致医保保险管理没有系统性，管理质量较低，同时基于过去的管理模式，不同部门之间管理工作不协调，容易出现相互推诿的现象，在很大程度上影响了对经费的控制。此外组织管理不到位很重要的一方面原因便是管理人员的责任意识不强，重视度不够，从而在管理工作中容易出现疏忽，导致问题的发生[3]。医保政策不健全主要是随着新医改的不断深入，各项政策都是随时调整和完善当中，导致部分政策没有及时跟上，出现滞后效应，同时也存在很多医保政策在执行的过程中因为贯彻落实不到位，导致很多患者对于政策的内容不了解、不熟悉，进而容易激化医患矛盾，引发医患纠纷[4]。信息化管理落后是指现在很多医保中心没有随着新医保的深入与时俱进，仍然采用老旧的操作系统和管理模式，没有建立起符合新医改条件的互联网信息化系统，从而导致在医疗保险管理过程中工作人员工作压力大，而患者的医保保险报销却仍非常缓慢。医保费用不规范主要体现在目前部分医保中心的内部运行机制不能满足医保支付的具体要求，同时医保中心医保管理人才的流失，医疗费用不能及时归还等问题都对医保的规范化管理造成了严重的负面影响[5]。医保评估不到位主要体现在另个方面，一是医院经常发生就诊不规范以及收费合理等现象，导致在医疗保险管理中经常有违反规定的情况发生，不利于构建和谐的医患关系；二是很多医保中心由于各种原因，包括资金投入不足、技术水平不够等，导致医疗保险评估体系没有纳入到医疗保险事业的整体管理评估当中。

2.医保评估体系未实施

2新医改背景下医疗保险管理规范化措施

2.1建立健全医保管理组织结构

新医改背景下要实现医疗保险的规范化管理，首先要建立健全符合新医改条件的医疗保险管理组织机构。具体包括以下三个方面：一是要成立医保领导组或者医保质量管理委员会，以便在面临重大医保问题以及有争议的问题时，医保领导组能够协调各个部门进行充分的沟通和交流，并在关键时候能够实施决策；二是科学合理设置职能部门，配备专业人才，从而在具体的医疗保险管理中能够提高管理水平和服务质量[6]；三是在医保中心和各个医院设立医保秘书，负责对医保政策以及医保管理措施的实时跟踪，在各自的单位宣传和督导医保工作[7]。

2.2构建医保患三方和谐关系

在新医改背景下，应重新构建医保三方关系来取代传统的医患关系，医保患三方关系的中重点为医保中心，它作为沟通医院和患者的桥梁，应不断加强自身建设，优化支付制度，增进医保患三方的相互交流[8]。首先医保中心应该积极主动与医院形成良性的互动机制，结合医院的实际情况制定和发展各项医保政策；其次医保中心应加强与患者之间的联系，让患者充分了解医保内容，最大程度保障患者权益；此外医保中心应该加强组织学习培训，不断提高医保中心工作人员的专业技能和综合素质，从而更好的开展医疗保险管理工作。

2.3推动医院信息系统升级

数字化医院的建设对于进一步提高医保中心的管理水平和服务水平具有重要的意义。因此，医保中心应该对医院的数字化建设给予高度重视，具体措施包括两个方面：一是鼓励宣传患者采用持卡就医、即时结算等方式来提高医保结算效率；二是医保中心应该积极与医院进行沟通，推动医院加强信息化系统建设，从而为医疗费用以及医疗质量的监督管理提供平台。

2.4完善医疗保险管理评价指标系统

在新医改背景下，应改变过去以费用管理为主的医疗保险考核评价体系，这种考核体系虽然操作简单方便，但是已经不符合新医改时代特色，不利于医院各个科室的长远发展。因此在医疗保险管理过程中应该借鉴先进的绩效管理理念，构建合理的医疗保险管理评价指标体系，从多个方面对医保工作进行评价。

2.5大力宣传健康、良好的医保文化

通过大力宣传健康、良好的医保文化有利于让人们更好的了解医疗保险管理，增强医保意识，从而更好的配合医疗保险管理中心的工作。具体来说包括两个方面：一是要通过多种形式多种途径的宣传教育活动提高各级医保人员的医保责任意识；二是以医疗保险管理评价指标系统为指导，将先进的医疗保险管理理念和政策不断融入医疗保险管理工作当中，引导各级医疗保险管理工作人员形成自我学习、自我提升的好习惯。

参考文献：

[1]王淑慧，杨翼帆，杨凡，等.医改大环境下对于医院医保管理新模式的探索[J].中国卫生标准管理，2017，8（13）：33-34.

[2]孙关宁.新形势下医院医保管理工作探析[J].管理观察，2016（15）：140-142.

[3]李钦全.新形势下加强医院医保管理的实践与体会[J].中国国际财经（中英文），2016（8）：24-25.

[4]彭玲，王昌明，杨新艳，等.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015（3）：45-47.

[5]王艳茹.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理[J].医药，2016（7）：00132-00132.

[6]孙翠勇，张瑞芹，雒保军.新医改背景下的医疗保险道德风险规避研究[J].中国卫生事业管理，2013，30（9）：665-667.

[7]杨萍.新医改背景下医保资金管理浅析[J].行政事业资产与财务，2016（1）：42-43.

[8]蒋立钰.新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及相关对策研究[J].中国卫生产业，2017，14（9）：139-140.