个案管理在优化鼻咽癌辅助化疗临床路径中的应用*

个案管理在优化鼻咽癌辅助化疗临床路径中的应用*

曾满萍李淑兰陈庆丽

曾满萍李淑兰陈庆丽

湖南省郴州市第一人民医院423000

摘要：目的探讨个案管理模式在优化鼻咽癌辅助化疗临床路径中的应用效果。方法选择Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌行辅助化疗患者80例，随机分成观察组和对照组，各40例，观察组在临床路径的基础上引进个案管理模式，对照组采用临床路径模式。对比两组患者的治疗依从性、平均住院日、住院费用、骨髓抑制程度及患者满意度。结果观察组患者平均住院日（5.64天）、住院费用（5521.55±105.34元）均较对照组平均住院日（7.35天）、住院费用（6482.75±98.67元）明显降低；化疗后第3天，观察组患者骨髓移植的严重程度显著低于对照组；治疗依从性和出院满意度明显提高（P＜0.05），差异有统计学意义。结论在鼻咽癌辅助化疗阶段实施临床路径与个案管理模式，可以明显缩短住院时间，降低住院费用，进一步提高患者依从性和满意度。同时，也为其它病种肿瘤的治疗模式提供了借鉴，具有良好的临床意义和社会价值。

关键词：个案管理模式；鼻咽癌辅助化疗；优化治疗方案

【Abstract】ObjectiveToanalyzetheeffectofnursinginterventiononreducingpostoperativepaininhandtraumapatients.MethodsAtotalof78patientswithhandinjurytreatedinourhospitalfromMay2017toAugust2017wereselected.Accordingtotherandomnumbertable，therewere39patientsinthestudygroupand39inthereferencegroup.Allpatientsweretreatedwithroutinenursinginterventions.Patientsinthestudygroupcooperatedwithhigh-qualitynursinginterventionsontheabove-mentionedbasis.Questionnairesweredistributedat6hours，12hours，and24hoursaftersurgery.Thepainscoresofeachgroupwerestatisticallyassessed，andquestionnairesoncaresatisfactionwereissued.Satisfactionofnursingcare，andcalculationofnursingsatisfactionrate，andcomparisonofdatabetweengroups.ResultsAccordingtotheresultsofthisstudy，comparingthepainscoresofthetwogroupsofpatients，wecanseethatthepainimprovementofthestudygrouppatientsisbetterthanthereferencegroup；comparedwiththesatisfactionofeachgroup，thenursingsatisfactionrateofthestudygroupwas97.44%；Thegroupofnursingsatisfactionratewas76.92%.Itcanbeseenthatthesatisfactionofthestudygroupisbetterthanthereferencegroup，andthereisasignificantdifferenceinthedatabetweentheabovegroups，whichisstatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionItcanbeseenthathigh-qualitynursingservicecaneffectivelyimprovethepostoperativecaresatisfactionofpatientswithhandinjuriesandrelievethepatient'spain，whichisofclinicalsignificance.

【Keywords】handinjurypatients；postoperativepain；qualitynursingintervention

随着鼻咽癌早期诊断和治疗技术的不断创新与改进，患者的五年生存率逐年提高[1]。但很多患者因疾病本身及放化疗的毒副作用，导致其生活质量下降，急需得到连续性、整体性的医疗护理服务[2.3]。2011年为响应卫生部全面开展临床路径工作的号召，我院率先在地市级医院开展了该项工作，将鼻咽癌病种纳入临床路径管理。2017年在临床路径管理的基础上引入鼻咽癌个案管理模式，即，个管师从患者确诊开始介入，为其提供全程、无缝隙、个性化照护，对治疗护理各个环节进行协调、监管，取得了较好的临床效果及社会效应。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

根据纳入标准选择2017年1月至2017年10月首次在我院住院的Ⅲ-Ⅳ期鼻咽癌行辅助化疗患者80例，按入院先后随机分为观察组和对照组，各40例。两组患者在年龄、性别、文化程度、临床分期、KPS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2方法

两组患者经确诊后采取辅助化疗加调强放射治疗［4］，观察组在临床路径管理的基础上引入个案管理模式，对照组采用临床路径管理。

1.2.1成立个案管理与临床路径工作小组成立以科主任、护士长为组长，由医生、营养师、个管师、责任护士等组成的鼻咽癌个案管理团队，设专职个管师一名，协调整个治疗过程。

1.2.2制定标准与流程依据卫生部鼻咽癌临床路径标准，结合本专科特点，详细制定鼻咽癌化疗期的临床路径与个案管理实施流程，包括患者知情同意书、临床路径进度表、个案管理手册及随访日志，构建完善的鼻咽癌患者健康教育资料库及全病程信息管理系统，确保个案的全程追踪、随访。

1.2.3项目实施①对符合纳入标准的患者，纳入临床路径后，在个案管理制度监督下，个管师整理资料，由临床路径管理小组根据具体病情，确定实际临床路径。具体为针对鼻咽癌患者辅助化疗方案、化疗前相关检查项目、化疗开始时间、护理对策、不良反应出现的时间及预防处理等目标进行详细的说明与记录。②充分了解化疗期间患者的需求，提供个性化护理。③个管师规范记录患者的出入院时间、住院费用、化疗并发症及患者出院满意度等信息。④协助主治医师落实临床路径开展的协调、计划、监督及评价工作。⑤流程中若发生变异，详细了解并记录发生变异的原因，积极解决问题。⑥通过一对一宣教、团体宣教、电话随访、微信群、QQ群咨询等方式，将个管师定期专业指导与患者随时咨询相结合，完成个案管理的评估、计划、实施、反馈和评价。

1.3观察指标

比较两组患者的治疗依从性、化疗后第3天骨髓抑制程度、单次化疗住院时间、住院总费用和患者满意度（总分100分）。

1.4统计学方法

采用SPSS20.00统计软件包，计量资料以（）表示，采用t检验和方差分析，计数资料采用x2检验，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗依从性、单次化疗住院时间、住院总费用和患者满意度比较：

与对照组比较，观察组患者住院时间缩短、住院费用降低、治疗依从性和出院满意度明显提高（P＜0.05），差异有统计学意义。见表2。

3讨论

近年来，临床路径已经在国内外三级甲等医院广泛应用。鼻咽癌患者在治疗期间需要承受由癌症本身及放化疗导致的各种毒副反应，还要面对来自家庭、社会、经济等多方面的心理负担，更加需要个案管理的介入。2009年我国卫生部出台了实施临床路径指导意见，并陆续在全国试点医院试行［5］。各地临床路径试点单位积累了许多宝贵的经验，但也暴露了一定的问题。片面强调临床路径共性，忽视疾病个体差异性，导致实际退出临床路径病例增多，造成医疗资源浪费和医患矛盾，是我国目前临床路径试点医院普遍面临和急需解决的问题［6.7］。因为，临床路径只是针对某个病种而制定的诊疗指引，是将诊疗行为标准化的过程。但同一种疾病针对每个患者的个体是千差万别的，需要采用的治疗方案，在规范化的基础上也应该进行个体化的调整。临床路径的实施应该在个案管理的指导原则下进行，而如何在个案管理监督下根据病人不同的个体差异来调整诊疗计划，是实现临床路径良好愿望的关键。

本研究对收案患者，由个管师在患者入院24小时内即对患者进行详细的身体症状、营养状况、情绪、医保形式、家庭支持等全面评估，并协助主管医师，对患者进行病史采集，尽快完善相关检查、确定肿瘤分期，与患者共同制定诊疗计划。患者首次入院后第4天即可完成所有检查、进行辅助化疗，一周左右即可出院。结果显示：观察组患者平均住院日5.64天、住院费用（5521.55±105.34）元均较对照组平均住院日（7.35）天、住院费用（6482.75±98.67）元明显降低；化疗后第3天，观察组患者骨髓移植的严重程度显著低于对照组；治疗依从性和出院满意度明显提高（P＜0.05），差异有统计学意义。由此可见，实施个案管理可将无效住院时间降至最低，不仅减轻了患者负担，也加快了床位周转。究其原因：在个案管理模式下，我们有计划、有预见性地进行医疗护理工作，为患者提供更加优质、无缝隙的诊疗服务，患者亦主动参与医疗护理过程，依从性更高［8.9］。

因此，还原个案管理和临床路径的最初宗旨，建立个案管理和临床路径密切结合的疾病综合诊疗模式，是提高医疗护理服务品质，降低医疗成本，有效缓解看病难、看病贵的关键。

参考文献：

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注：本研究由湖南省郴州市科技局科研项目资助（czkj2016049）

作者简介：曾满萍（1983--），硕士，主管护师，个案管理师。