PFNA治疗股骨转子间骨折手术时机的选择及影响比较

PFNA治疗股骨转子间骨折手术时机的选择及影响比较

康义龙

四川省凉山州会东县人民医院四川会东615200

摘要：目的：探讨股骨近端髓内钉（PFNA）治疗法治疗股骨转子间骨折手术时机以及不同手术时机对患者手术效果的影响。方法：收集2014年2月至2015年2月我院收治的股骨转子间骨折患者60例，采用随机数字法分为两组，观察组（n=30）在发病3d内接受PFNA术，对照组（n=30）在发病3d以后接受PFNA术，比较两组患者一般手术情况和预后情况。结果：观察组患者一般手术情况和预后情况的各项指标值均明显优于对照组，P<0.05。结论：术后3d内实施PFNA术是股骨转子间骨折最佳的手术时机，对于降低患者的手术创伤，提高患者的预后效果具有积极作用，值得推广应用。

关键词：股骨转子间骨折；PFNA；手术时机

股骨转子间骨折是老年常见的骨折疾病，其多是由于直接暴力或间接暴力所致[1]，随着我国进入老龄化社会，老年人口基数逐年增加，低能量损伤所致的股骨转子间骨折的发生率逐年增加，已成为影响我国老年人健康和生活质量的常见骨科疾病[2]，因此如何有效的进行股骨转子间骨折具有重要的临床意义和社会意义[3]。股骨近端髓内钉（PFNA）治疗术是临床治疗股骨转子间骨折的常用术式，手术效果良好，但是目前临床上对PFNA术手术时机的选择说法不一，基于此，我院分别于患者发病后不同时机进行PFNA术，并对手术治疗效果进行比较分析，现报告如下。

1.临床资料与方法

1.1临床资料收集2014年2月至2015年2月我院收治的股骨转子间骨折患者60例，采用随机数字法分为两组，30例患者在发病3d内接受PFNA术，作为观察组，30例患者在发病3d以后接受PFNA术，作为对照组，观察组患者中男性患者12例，女性患者18例，年龄61～79岁，平均年龄69.27±8.54岁，左侧骨折19例，右侧骨折11例，摔伤27例，交通事故伤2例，其他伤1例，对照组患者中男性患者13例，女性患者17例，年龄60～77岁，平均年龄69.05±8.11岁，左侧骨折20例，右侧骨折10例，摔伤26例，交通事故伤2例，其他伤2例，两组患者的一般资料各项指标无显著性差异（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患者术前凝血功能正常；②患者初次新鲜骨折均具有稳定的基础疾病；③患者经彩色多普勒超声检查未见下肢深静脉血栓；④患者对手术治疗无用药禁忌；⑤患者无严重肝肾疾病或恶性肿瘤疾病；⑥患者自愿签订知情同意书，自愿参加本次研究。

1.2方法

1.2.1治疗方法观察组患者于患者发病后3d内接受PFNA术，对照组于发病3d后接受治疗，即术前行蛛网膜下腔联合连续硬膜外麻醉，将患者置于手术牵引床上，患者取仰卧位，将患侧的臀部稍稍垫高，保持患者和躯干呈10～15°内收，在C型臂X线机视野下行闭合骨折复位，于患者大转子顶端向头侧位置，沿患者股骨髓腔延长线做5～8cm纵向切口[4]，将导针闭合穿在大转子的顶点，经X线检查显示髓腔中央导针可见，且导针保持竖直、无弯曲。使用工作套筒对软组织进行有效的保护，沿着导针使用空心钻头在患者股骨近端开口，手动插入PFNA主钉，透视下对主钉的深度进行调节，而后在瞄准器辅助下从大转子下方2cm处将导针注入患者的股骨内，分别从两个平面和对导针的位置，确定导针到达理想位置后，对主钉的长度进行测量，使用空心钻头打开外侧皮质，沿套筒向股骨头敲入旋转刀片，于远端锁定孔对应皮肤处做一小切口，在瞄准器引导下钻入远端锁定螺钉，经检查无误后，留置引流管，逐层缝合手术切口[5]。术后0.5h和3d分别使用抗生素进行抗感染治疗]，术后2d拔出引流管，术后1～3d每天定时行血常规检查术后2d适当进行股四头肌舒缩锻炼，术后3d进行持续被动训练，术后7d进行膝关节和髋关节屈伸训练，术后3～4个月，对患者骨折部位行X线片检查，确认骨折愈合良好后，允许患者负重行走，整个康复过程中，患者的运动量应适宜，不可运动过量[6]。

1.2.2评价指标以两组患者一般手术情况和预后情况作为评价指标，其中一般手术情况考察手术时间、术中出血量、术后引流量，预后效果分别考察患者治疗前后的红细胞比容和血红蛋白浓度、显性出血量和隐性出血量。

1.2.3统计学方法各组患者的评价指标结果均使用SPSS13.0软件进行独立样本t检验，α=0.05。

2.结果

2.1一般手术情况比较

观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量均明显优于对照组，见表1。

表1两组患者一般手术情况比较（X(—)±s）

2.2预后效果比较

治疗前两组患者的红细胞比容和血红蛋白浓度无显著性差异，治疗后两组患者的红细胞比容和血红蛋白水平均明显优于治疗前，且观察组明显优于对照组，同时观察组患者的显性出血量和隐性出血量也明显优于对照组，见表2。

表2两组患者预后效果比较（X(—)±s）

3.讨论

股骨转子间骨折是老年人常见的骨科疾病，目前临床上对该病的治疗主要有保守治疗法和手术治疗法，保守治疗患者需长时间的卧床休息，可能导致肌肉萎缩、压疮、深静脉血栓等并发症，影响了患者的治疗效果[7]。手术治疗法疗效确切，可有效降低患者术后并发症发生率，具有良好的治疗效果。PFNA术是临床上常用的股骨转子间骨折治疗方法，其通过直接打入旋转刀片，从而有效的避免了手术钻孔所造成患者骨质的流失，可有效减少患者的出血量，同时再将旋转刀片打入后，原本疏松的松质骨在收到周围骨质的挤压下，质地变得密集、精密，具有更好的锚合力，可有效提高稳定性；再者旋转刀片可自动锁定，无需退钉，可有效防止股骨头的旋转，提高手术治疗效果[8]。

隐性出血是PFNA治疗股骨转子间骨折的常见症状，目前其发生机制尚不明确，认为其发生可能与患者溶血存在一定的相关性。老年人由于自身体制较差，循环系统调节能力较弱，骨折发生后，大量失血导致毛细血管床无法得到有效调节，组织间液无法补充循环血量所造成的隐性失血[9]。隐性失血可能与如下因素有关：①老年人造血能力较弱、骨质疏松；②转子间骨折区域在股骨膨大区，骨折面积较大，失血量相应增加；③术中扩髓过程中，损伤患者髓腔内的血管，造成PFNA在髓腔内有间隙，无法有效止血；④术前患者存在凝血功能异常；⑤术后患者血HGB水平下降，髓腔内的碎骨屑、脂肪颗粒进入微循环，导致毛细血管床异常开放，进而导致隐血的出现[10]。

围手术期出血对患者的手术治疗效果会产生严重的不良影响，其主要表现在如下方面：①机体失血后，首先补足的是心脏和脑部的血液供应，这就导致外周血液供应量不足，影响创面的预后能力，并可能导致切口感染的发生；②失血会加重患者的心脏负荷，同时造成患者交感神经兴奋，造成心脏疾病发生率增高，同时机体失血也会导致肾脏的灌注量下降，影响正常的肾功能，可能导致电解质紊乱；③隐性出血可导致机体释放干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素等物质而导致患者出现发热，患者体温升高后，机体能量消耗增大，增大脏器的负荷，同时发热可减少患者消化液饿分泌，降低肠蠕动，导致患者食欲下降或消化功能异常；④延长患者住院治疗时间，增加患者治疗费用，可能导致医患纠纷，因此如何有效的降低PFNA术胃手术期患者的出血量对于提高治疗效果具有重要意义。

目前临床上对PFNA术手术时机的选择主要有两方面的观点，一种认为早期手术治疗可以让患者早期进行功能锻炼，缩短卧床休息时间[11]，从而降低因长时间卧床所致的并发症；另一种观点认为手术时机应选择在患者骨折急性症状控制后进行，此时患者的生命体征较为平稳，可以有效的降低手术并发症，提高手术的安全性[12]。本次研究发现，观察组患者手术时间、术中出血量和术后引流量均明显少于对照组（P<0.05），说明骨折病发后3d内实施PFNA术，可有效提高手术治疗效果，缩短手术创伤，其主要是由于髋部周围的肌肉组织较为丰厚，血运状况良好，创伤发生后血肿机化速度较快，为术后早期开展手术治疗提供了基础；同时观察组患者的预后效果明显优于对照组（P<0.05），说明骨折病发后3d内实施PFNA术可有效提高患者的预后效果，有利于患者早日康复，这主要是由于骨折发生后，患者髋部肌肉韧带组织随着受伤时间的延长会发生痉挛，增加术中骨折复位的难度，同时延长手术之间，骨折创伤所致的刺激会进一步造成机体出血量增加，影响患者的预后效果。

综上所述，术后3d内实施PFNA术是股骨转子间骨折最佳的手术时机，对于降低患者的手术创伤，提高患者的预后效果具有积极作用，值得推广应用。

参考文献：

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