急诊溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死临床疗效观察

急诊溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死临床疗效观察

石纪萍李忠骞

石纪萍李忠骞（内蒙古巴彦淖尔市医院内蒙古巴彦淖尔015000）

【摘要】目的观察ST段抬高型心肌梗死患者的急诊溶栓治疗效果，指导临床应用。方法随机选取巴彦淖尔市医院2008年1月—2011年12月中急性ST段抬高型心肌梗死患者128例,溶栓者82例，未溶栓者46例，对比分析溶栓治疗效果。结果溶栓治疗能开通闭塞的冠状动脉血管，使心肌梗死的病死率明显下降，减少心肌梗死的并发症。新型的溶栓药物的应用大大提高了溶栓的开通率及安全性。结论溶栓药物治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效显著，安全可靠。

【关键词】溶栓急性ST段抬高型心肌梗死疗效观察

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0052-02

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变,并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型[1]。上海远大心胸医院心内科孟庆智说道：“心肌梗死是严重危害人们健康的疾病，即使在医学高度发达的美国，每年110万名新发生的心肌梗死者之中，至少有一半人在还未送到医院或发病后1小时内就已经死亡”。在存活下来的心肌梗死患者中近2/3不能完全康复，其中又有近一半的病人会在6年内发生心力衰竭。发生心力衰竭后，年死亡率可达20%，5年存活率还不到50%，这比肿瘤症的死亡率还要高出很多。直到上个世纪80年代初,通过对急性心肌梗死(AMI)发病机制的深入研究,人们才逐步认识到:冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上的血栓形成、冠状动脉急性闭塞是AMI发生的根本原因.之后Rentrop在国际上首次报道了链激酶(SK)冠状动脉内溶栓治疗,从此,AMI的治疗进入了再灌注治疗的新时期.急性心肌梗死的治疗原则：挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常和各种并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗死后综合症等，保护和维持心脏功能，防止猝死。目前，大规模的临床试验表明，早期溶栓治疗能明显降低ST段抬高型心肌梗死的死亡率[2]。笔者对20081月～2011年12月我院收治急性ST段抬高型心肌梗死患者128例,溶栓者82例，未溶栓者46例，总结报告如下。

1资料和方法

1.1资料

选取我院2008年1月—2011年12月中急性ST段抬高型心肌梗死患者128例，全部病例符合WHO急性心肌梗死诊断标准[3]，全部以持续性胸痛为首发症状。溶栓组82例，其中男45例，女37例；平均年龄64.3岁；未溶栓组46例，其中男29例，女17例，平均年龄63.6岁，128例患者中69例有吸烟史，78例有高脂血症病史，36例合并有糖尿病;35例合并原发性高血压，32例接受他汀类药物治疗，26例接受抗血小板治疗(23例接受阿司匹林治疗，3例接受氯吡格雷治疗)，43例有家族史。心肌梗死部位，以心电图出现ST段改变导联判断心肌梗死部位如下：下壁心肌梗死42例，前壁心肌梗死37例，广泛前壁心肌梗死30例，高侧壁心肌梗死11例，正后壁心肌梗死8例;下壁心肌梗死合并广泛前壁心肌梗死12例。两组患者年龄、性别构成比、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组各项指标具有可比性。

1.2方法

入选128例患者自持续胸痛发作到入院时间为0.5—16h。入院后，所有患者予心电、血压、血氧饱和度、呼吸等监测，首次均予拜阿司匹林300mg嚼服，此后100mgQd口服，氯吡格雷300mg口服，此后75mgQd口服，并予低分子肝素5000uQ12h×7d皮下注射，常规给予硝酸酯类、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物等基础治疗，积极治疗并发症。接受溶栓治疗82例患者，均无溶栓禁忌症，除上述基础治疗外，予链激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（r-PA）溶栓治疗，82例溶栓患者持续胸痛发作开始至溶栓开始时间为0.5～15h，溶栓方法及疗效判断：使用链激酶150万u治疗42例(5%葡萄糖注射液100ml加入链激酶150万u，1小时内静脉滴注);使用重组组织型纤溶酶原激活剂40例（0.9%氯化钠注射液5ml加入r-PA18mg，5分钟静脉推注，30分钟后重复1次）。

1.3疗效观察疗效判断指标包括：①胸痛明显缓解;②CK-MB高峰明显前移;③2h内ST段回落超过1/2者86例;④溶栓2h内出现再灌注心律失常，同时观察并发症。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效

溶栓组胸痛消失时间、ST段恢复时间、酶峰时间、酶恢复时间均明显缩短，两组间的以上各指标均有显著性差异（P＜0.05）。见下表。

两组患者疗效评价

注：与对照组比较P<0.05

2.2药物安全性评估

治疗过程中,溶栓组患者仅见轻微不良反应，使用链激酶治疗的42例中，速发型过敏反应3例，予抗过敏、对症治疗后，病情平稳，1例出现症状性脑出血，无并发其他部位出血;使用重组组织型纤溶酶原激活剂40例中，无一例出现出血并发症，所有病例住院期间均无再梗死发生，说明溶栓治疗效果是可靠的，用药较安全。

3讨论

冠心病是危害最严重的心血管疾病之一，并有逐年增加的趋势。急性心肌梗死是冠心病的严重类型，尽早开通梗死相关冠脉，实现心肌再灌注是治疗急性心肌梗死，挽救缺血心肌最重要的手段。虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是，我国许多基层医疗单位不具备开展急诊经皮冠状动脉内介入治疗的条件，溶栓治疗有快速、简便、经济、易操作的特点，故溶栓是基层医院进行再灌注心肌治疗、挽救濒临坏死心肌的主要手段[3-7]。即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中，溶栓与直接PCI的比例相当，国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%患者接受溶栓治疗。

在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受了溶栓治疗，在目前国内经济及医疗资源发布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济欠发达地区，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势，近期在北京的调查显示，STEMI患者门-球囊扩张时间达到指南要求的比例仅有19%[8-11]。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择，国内STEMI救治的现状是，大医院PCI治疗比例可达半数，基层医院更多进行溶栓治疗，很大比例的患者没有在有效的时间窗内达到有效再灌注治疗。应该积极推进规范化的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例及成功率。

链激酶属第一代溶栓药物，重组组织型纤溶酶原激活剂属于第二代溶栓药物，从治疗效果来看，溶栓药物均能十分有效地缓解胸痛，使反映心肌缺血抬高的ST段迅速回落，心肌酶学出现高峰前移，副作用较少，由于条件限制，所有病例均未使用具有半减期长、再梗死发生率较低、可用于静脉推注等特点的第三代溶栓药物(如葡激酶等)治疗，故该类药物疗效是否明显优于第一和第二代溶栓药物尚不清楚。

总之，使用第一代和第二代溶栓药物治疗急性ST段抬高型心肌梗死是有效、相对安全的[12]，可为介入治疗创造机会，可用于不具备条件开展急诊冠状动脉介入治疗的医疗单位;对于年龄≥75岁，胸痛发作超过12h，若有心肌梗死进展或不缓解征象，应权衡利弊后及时溶栓治疗，改善患者预后。溶栓治疗急性心肌梗死疗效确切,不良反应少,不受医院条件限制,操作方便,费用低,值得推广应用。

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