头颈部恶性肿瘤放化疗的原则与方法

头颈部恶性肿瘤放化疗的原则与方法

韩文华李庆凯

韩文华李庆凯（河南煤业化工集团鹤煤公司总医院河南鹤壁458000）

【中图分类号】R739.91【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0138-02

【摘要】本文结合临床实践，阐述了头颈部恶性肿瘤放化疗的原则与方法，强调其治疗原则必须根据肿瘤的临床分期和部位，结合影响预后的各种因素，以及患者的耐受性综合分析，加以放化疗方法的选择。

【关键词】头颈部恶性肿瘤化放疗原则方法

头颈部恶性肿瘤是指颅底到锁骨上、颈椎前这一解剖范围内的所有恶性肿瘤，一般不包括颅内、颈椎及眼内的恶性疾病，计有头面部软组织、耳鼻咽喉、口腔、涎腺、颈部软组织、甲状腺等部位的恶性肿瘤。

头颈部解剖复杂，各类器官密集，组织来源众多，因此头颈部癌是一大类疾病。这些不同的疾病常常被统称为头颈部癌并作为一个疾病范畴来讨论，其原因除了它们存在于共同的解剖部位外，还在于它们有着许多相同或相似的特征。

头颈部癌的治疗原则必须根据肿瘤的临床分期和部位，结合影响预后的各种因素以及患者的耐受性综合分析，加以选择。生存期和生活质量始终是决定治疗手段的关键。

Ⅰ期患者，手术或放疗是治愈性疗法，两者效果相似。为了尽可能保存器官功能及给患者比较满意的美容效果，可适当的作重建技术修复手术残缺，或者仔细地设计放射野。一般早期病变，单独选用手术或放疗，避免联合治疗，因一种方法无效后，可用另一种方法解救。部分小的声门癌和所有的鼻咽癌原则上单用放疗。Ⅲ、Ⅳ期患者需要多学科综合治疗，目前主要是放疗加手术，手术治疗后常有周边复发，放疗较容易控制肿瘤的周边病灶，综合使用放疗加手术可起到互补作用，术前放疗还是术后放疗各有利弊。如有远处转移者，通常以化疗为主，辅以放疗或手术治疗。

对于局部晚期的头颈癌，近年来有人主张采用化疗后手术或放疗的新辅助化疗，术后或放疗后的辅助化疗及利用某些化疗药物的放疗增敏作用，同步化、放疗，逐步形成手术、放疗、化疗的综合治疗。局部晚期无法手术的患者也可应用一个能完全植入的导管系统给予“高选择性”的动脉内化疗，以增加局部药物浓度，减少全身的不良反应。

应用手术和放疗，早期(T1～2N0M0)头颈部癌患者治愈率可达75%～90%。但对于病灶可切除的局部晚期(T3～4N0～3M0)患者，术后放疗的局部控制率<30%，且常损害语言和吞咽功能，长期生存率仅约30%。不可切除病灶的局部晚期(T3～4N0～3M0)患者单用放疗，3年局部控制率约17%，中位生存期6～12个月。因此，有必要对晚期患者的局部采用含化疗在内的综合治疗策略以改进疗效。

同步放化疗：具有放射增敏作用且能与放疗I司步进行的药物有DDP、5-Fu、MTX、HU、MMC、BLM和新药PTX、TXT、NVB。近年来研究显示放疗与化疗合用治疗局部晚期头颈部癌已取得了很大的进展。在不能手术的头颈癌患者中是一个重要的治疗策略。治疗的近期有效率可达到75%～100%，2年牛存率35%～45%，多数方案具有较好耐受性，多采用铂类作为基本药物，或单用或联合一二种其他化疗药物，包括新近出现的紫杉类药物。最佳的化疗方案和剂量还不清楚，化放疗同时进行有增加毒副作用危险，需减少化疗药物剂量或采用分段放疗，一些方案的剂量与单纯化疗时相同，亦有不少采用低剂量或高剂量者。实施的方法有：①先行新辅助化疗，再行同步化放疗；②先行同步化放疗后行辅助化疗；③动脉灌注。

对于不可手术的头颈部癌患者，同步放化疗在有效率、无病生存和总生存方面均优于单纯放疗，虽然不良反应增大。Sanchiz等报道对577例局部晚期头颈癌患者采用5-Fu+放疗和单用放疗进行随机对比研究，结果显示两组无疾病进展生存率分别为37%和17%(P<0.001)，总生存率分别为42%和17%(P<0.001)。近年来的研究主要采用联合化疗方案与放疗联合，其中部分联合化疗方案中加入了新的抗癌药。德国Wendt等对277例不能切除的晚期头颈癌随机分别采用单用放疗和放疗同时联合DDP60mg/m2、5-Fu350mg/(m2•d)和CFl00mg/(m2•d)，所有药物均96小时持续静脉滴注，结果联合组和单放组3年总生存率分别为48%和24%(P<0.0003)，局部控制率分别为36%和17%(P%0.004)。在发现紫杉类在头颈部具有很好的疗效和放射增敏的作用后，以紫杉类为主的各种联合方案得到了广泛的临床研究。多组临床随机研究已显示含紫杉类的同步化放疗取得了较好的疗效，明显改善生存。Suntharalingam等报道对111例局部晚期头颈部癌分别采用原发部位70.2GY放疗联合CBP单独(C/RT)、CBP+BLM(C+B/RT)和CBP+PTX(C+P/RT)的方案治疗，结果CR率分别为54%、52%和70%(P=0.01)，局部控制率分别为32%、36%和63%(P=0.004)，3年总生存率分别为18%、35%和47%(P=0.01)。全组患者的5年总生存率和无病生存率分别为35%和33%，多因素分析显示治疗获得CR和采用(C+P/RT)方案明显改善生存。该研究的结论为同步化放疗明显改善生存，且含紫杉类的方案优于其他方案。

RTOG91～11研究比较了Ⅲ、Ⅳ期可切除病例喉部保全方法的选择。研究纳入547例，随机分为先化后放、同步化放疗、放疗三组进行喉部保全，手术留作解救治疗。共129例需全喉切除解救，术后并发症无差异。先化后放，同步化放，单纯放疗三组，喉切除率分别为28%、16%、3l%(P=0.002)，2年总生存无差别。2000年的一项meta分析汇总了16个研究共3727例，结果表明同步放化疗可提高5年生存率8%(P<0.0001)。2004年ASTRO上报告的一项随机对照研究表明，同步化疗同样可以提高超分割放疗的疗效。超分割放疗联合PF组与单纯超分割放疗组的DFS分别为54%：37%，MST分别为17个月：10个月。

同步化放疗的近期有效率可达到75%～100%，2年生存率35%～45%，以紫杉类为主的新方案较其他方案显示出较高的疗效，目前认为对于局部晚期头颈部癌同时化放疗可改善局部控制率和总生存率。

术后的同步放化疗是近年头颈部癌综合治疗中最令人振奋的领域。以往有一些较小型的随机对照研究表明术后同步放化疗有望提高局部控制率与生存率，并且高危患者更可能受益。2004年同时发表的两项大型随机对照研究的结果把术后的同步放化疗推向标准治疗。分别由EORTG和RTOG完成的Ⅲ期临床研究(EORTC2293l，RTOG9501)比较术后单纯放疗与术后同步放化疗对高危患者的疗效，两项研究采用了相似的放疗方案(分别为66Gy，60～66Gy)，相同的化疗方案(DDPl00mg/m2，d1、22、43)，都证实能改善局部控制率和无病生存率，其中前者还表明同步放化疗可改善总生存。EORTC22931研究中同步放化疗组和单纯放疗组的5年DFS分别为47%和36%，5年OS分别为53%和40%，局部区域失败率分别为17%和31%；RTOG9501研究中同步放化疗组和单纯放疗组的2年DFS分别为54%和45%，2年局部区域失败率分别为18%和28%，以上对比的P值均有统计学意义。2000年在Lancet杂志发表的含3727例的meta分析表明，同步放化疗可提高5年生存率8%，2004年更新的数据结果相同。

参考文献

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[2]崔晓利，徐波，于振涛，沈瑜，王争殷，蔚伯.高低氧放疗分次照射对小鼠肿瘤及正常组织的剂量效应[J];中华放射医学与防护杂志;2010年04期.