长沙市某医院人狂犬病分析与预防

长沙市某医院人狂犬病分析与预防

刘金红1，2李金强2

（1.中南大学湘雅公共卫生学院湖南长沙410007；2.长沙市第一医院湖南长沙410005）

摘要：目的总结狂犬病的流行病学及临床特点，探讨防治对策。方法对2003-2016年58例狂犬病患者的流行病学和临床资料进行回顾性分析。结果87.9%的患者为农村人口，男女之比4.8：1，青壮年男性及10岁内儿童居多（合占69.0%），传染源以犬为主，占91.9%。75.9%的患者未进行有效的伤口处理和疫苗接种。临床典型病例有恐水、怕风、咽肌痉挛、狂躁、发热，性欲亢进等，病死率100%。结论规范处置暴露人群，及时彻底伤口处理、全程接种疫苗；加大防治知识宣传，提高防范和就诊意识，从根本上预防狂犬病的发生。

关键词：狂犬病；流行病学；临床特征；预防

狂犬病是由Lyssavirus病毒属病毒引起的一种急性人畜共患传染病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、怕声、恐惧、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，患者以中枢神经系统病变为主，病死率几乎100%[1，2]。保守估计全世界每年约有6万人死于狂犬病，主要集中在亚洲和非洲发展中国家和不发达国家[2]。本文收集长沙市某医院2003-2016年13余年诊治的狂犬病例的致伤动物（猫、狗、鼠），包括性别、年龄、地区分布、传染源、伤口处理及免疫情况和潜伏期等。采用描述流行病学方法进行分析。通过数据统计了解人狂犬病发病的相关因素，最主要是人狂犬病流行病学特征及流行因素。为制定下一步的防制措施提供科学依据，提出解决降低人狂犬病发病的措施。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2003年1月至2016年12月长沙市第一医院动物咬伤门诊留院观察及住院诊治的58例狂犬病病例资料，并排除其他疾病，均符合中华人民共和国《狂犬病诊断标准（WS281-2008）》[3]。

1.2方法

采用回顾性分析，详细记录患者的性别、年龄、地区分布、职业、传染源、致伤部位、伤口处理及免疫情况、潜伏期、临床表现、治疗及预后等。

2结果

2.1人口学特点男性48例（82.8%），女性10例（17.2%），男女之比4.8：1。病例年龄2～73岁，其中年龄2～10岁13例（22.4%），11～30岁8例（13.8%），31～60岁27例（46.6%），＞60岁10例（17.2%）。56例来自湖南省14市、州的45个县市区，重庆及广东省各1例。农村人口占87.9%，其中农民46例（79.3%），农村学生3例（5.2%），农村散居儿童2例（3.4%），其他7例。

2.2传染源：58例患者中，54例（91.9%）被狗致伤，3例被猫致伤，1例被老鼠致伤，1例不确定与何种动物接触。伤人犬只中，家犬37例（68.5%），野犬17例（31.5%）。

2.3咬伤部位：头面部10例（17.2%），手18例（33.3%），下肢11例（19.0%），前臂及上臂3例（5.2%），不详16例，。

2.4伤口处置及免疫情况：58例患者暴露后，未进行伤口处理、院外处理或者不详者达44例（75.9%）；2例有伤口处理且完成全程疫苗接种，但其中1例接种时间不规范；无伤口处理即进行全程疫苗接种4例；3例头面部犬咬伤者进行伤口处理且注射狂犬病人免疫球蛋白，并进行疫苗接种，但未能完成全程接种即发病。

2.6临床表现：恐水恐风（52例，占89.7%），兴奋及狂躁（52例，占89.7%），咽肌痉挛伴吞咽困难（51例，占87.9%），发热（44例，占75.9%），多在38.0～39.5℃之间，伤口处感觉异常（12例，占20.7%），流涎（15例，占25.9%）。

2.7治疗及预后：病例予以单室隔离，治疗主要为地西泮及氯丙嗪、异丙嗪镇静、吸氧、预防感染、补充能量、保护脏器功能及降温等对症支持治疗。死亡率100%。

3讨论

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，中国狂犬病的发病率居世界第二位[4]，流行区域达三十余省份，近年来狂犬病人间疫情下降，但湖南省每年报告病例数位列全国前5位[5-6]。对本院近13年来58例狂犬病病例的分析显示，病例中87.9%为农村人口，其中较偏远地域较为集中；男性为主，超过女性病例4倍。30岁至60岁青壮年几乎占一半（46.6%）。表明该人群为高风险人群，一方面农村青壮年社会生产活动多，与犬类等接触致伤机会大，相对缺乏狂犬病防治知识及不受伤后主动就诊和处置；另一方面，狂犬病疫苗及狂犬病人免疫球蛋白价格相对较高，全程国产狂犬病疫苗价格约250元至400元，狂犬病人免疫球蛋白成人需1500元左右，经济欠发达地域，因注射狂犬病人免疫球蛋白而费用超预期或经济承受能力，患者至正规门诊处置意愿下降甚至放弃全程狂犬疫苗注射[7]。狂犬病暴露基层门诊处置能力不足，难以处置存在严重头面部伤等高风险暴露后人群，降低了农民处置的可及性。值得注意的是10岁以下儿童病例较多（占22.4%），此年龄段儿童好奇心强，喜欢逗玩、追逐及招惹犬猫[6]，危险意识较差，且因为身材矮小，自我防卫能力低，致伤部位多见于头面部且往往比较严重，也易成为狂犬病高风险人群。这提示农村人口仍是狂犬病发病的主要人群，特别是10岁以下的儿童和青壮年劳动力是防控的重点。

狂犬病主要通过病兽咬伤传染，随着各种宠物特别是犬和猫饲养范围越来越广，大量流浪犬（猫）、散养犬（猫）和遛犬现象普遍存在。罗平等[5]等对湖南部分农村调查发现犬只密度不下降，加强犬只拴养管理措施提高犬只拴养率，减少散养犬只密度，犬伤狂犬病暴露率下降，从而减少人间狂犬病疫情。而农村地区犬只免疫率仅为10%～20%，猫则几乎没有进行过免疫，形成不了免疫屏障，极易发生动物间传播及动物致伤情况[8-9]。本组病例传染源91.9%为犬，均未对家犬进行过免疫，提示对犬猫等动物进行免疫接种十分重要。近年调查发现在健康犬中病毒携带率平均可达15%左右[10]，成为较大的潜在危险，而农村中不少人认为自养犬咬伤而不用重视。本组中有3例病例的家犬在主人被其伤害并发作狂犬病时仍健康存活，进一步强调即使被家犬尤其是农村家犬致伤后仍要积极进行暴露后预防。

狂犬病早期不一定出现典型恐水恐风表现，确诊病例依赖于病毒分离、病毒抗原及抗体检测等手段，基层单位难以实施，容易误诊，并增加了医务人员职业暴露风险。本组病例中22例因发热、吞咽困难被误诊为“上呼吸道感染、食道炎”；5例老年男性出现反常的性欲亢进，被误认为“性功能障碍”就诊于男性科；1例以单侧进行性腰腿痛而就诊于脊柱外科误诊为“腰椎间盘突出症”。部分患者早期伴有心悸等心血管症状，实验室检查发现心肌酶学明显异常，可能与病毒直接侵犯心肌及传导系统，细胞变性及炎性改变有关[11]。狂犬病临床表现各异，诊疗过程中应认真调查流行病学资料特别是犬猫等动物致伤史，注意早期不典型临床表现，进行综合分析，仔细鉴别，避免误诊，同时降低职业暴露风险。狂犬病一旦发病，预后极差，本组患者100%死亡，最长1例存活10天。治疗应注意加强护理、镇静的同时，保护脏器功能、对症支持等综合处理，以期改善生存质量。

从以上分析可知狂犬病的防治重点在农村及农民。一要规范养犬行为，公安、畜牧、城管等多部门协调，探索及加大免费给犬猫等动物免疫力度，提高农村及城市犬猫和重点地区犬的主动免疫率，力争免疫率达到70%[12]，形成有效免疫屏障。二是卫生部门加强培训和指导，规范防治人员特别是基层门诊对狂犬病暴露后的预防处置工作，提高对高危人群的处置水平。充分利用电视、报刊等媒体开展狂犬病知识科普教育。三是人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后强调及时、规范处理伤口和预防接种对于降低狂犬病发病率具有重要意义[13]。对暴露后人群可按《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》[14]采取下列预防措施：（1）伤口处理，用肥皂水和流动清水交替清洗伤口至少15分钟，彻底冲洗，再采用皮肤黏膜消毒剂消毒，并根据需要在使用狂犬病被动免疫制剂至少2小时后，根据情况进行后续外科处置；（2）及时、全程、足量、规范注射狂犬病疫苗。一般采用WHO推荐的5针方案，即于0、3、7、14、28天分别接种2.5IU狂犬病疫苗；（3）所有首次暴露的Ⅲ级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部、颈部、手部、生殖器的Ⅱ级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂，从而降低狂犬病的发病率。

建议在政府统一指挥下，建立健全公安、畜牧等多部门协调协作机制，多管齐下，加强“管、免、灭”，使犬与猫的疫苗接种率达70%，有效降低狂犬病发病。

本研究涉及的病例未及时规范处理伤口和接种疫苗，所有病例均未接种被动免疫制剂，是其发病的直接原因。及时彻底地进行伤口处理、全程接种疫苗与被动免疫制剂是动物致伤后预防狂犬病重要的“三部曲”。健康教育和知识培训是控制狂犬病不可替代的手段。从本文未接种狂犬疫苗的原因中可见，群众对狂犬病相关知识及其严重危害性认知不足，缺乏就诊意识。加大狂犬病防治知识宣传，提高群众主动防范和就诊意识，从根本上预防狂犬病的发生。

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