肝爆震伤临床诊治体会

肝爆震伤临床诊治体会

周辉吴缨牟洪超

周辉吴缨牟洪超解放军第四０四医院山东威海２６４２００作者简介:周辉,副主任医师,医学硕士,威海市解放军第四０四医院普外科副主任,主要从事肝胆胃肠外科疾病的研究诊治.通讯作者:吴缨,副主任医师,威海市解放军第四O四医院邮政编码:２６４２００

【摘要】目的探讨肝爆震伤的临床特点以及诊治方法,总结临床经验.方法通过对１９９８年５月至２０１３年１２月期间我科收治的１８例肝爆震伤患者临床资料的总结,对肝爆震伤的致伤机制、临床特点以及诊治方法进行回顾性分析.结果本组１８例主要致伤原因是高压锅爆炸(１例),煤气罐爆炸(３例),烟花爆竹爆炸(６例),矿井瓦斯爆炸(８例).１８例中非手术治疗６例,６例痊愈,治愈率１００％(６/６),手术治疗１２例,治愈１１例,治愈率９１．７％,死亡１例,死亡率８．３％.结论①启动应急预案,成立救治小组,对提高救治效率很有帮助;②现场急救、后送、院内救治这种不间断的连续救治链条模式对多发伤伤员的抢救至关重要;③肝爆震伤病人的术式选择应同常规伤区别;④重视合并伤的治疗.【关键词】肝爆震伤;临床救治;诊治方法【中图分类号】R６４４【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１３３８－０２

爆震伤是指各种物体爆炸产生的冲击波作用于人体所致的损伤,一般事发突然,机制复杂,特点是伤员多,伤情复杂,伤势重,并发症及死亡率均较高.近年来对于肺脏、肠道以及耳道等含气的空腔脏器的爆震伤文献报道较多[１、２],而实质性脏器爆震伤的报道少见,自１９９８年５月至２０１３年１２月期间我们收治了以肝爆震伤为主的全身多发伤患者,积累了一定的临床经验,现报告如下.

１临床资料

１．１一般资料本组１８例,男１５例,女３例,年龄最小８岁,最大６１岁,平均４２．３６岁.其中高压锅爆炸所致１例,煤气罐爆炸所致３例,烟花爆炸所致６例,矿井瓦斯爆炸所致８例.全组１８例中１４例在是伤后３０min~４h内入院,另外４例在外院行初步处理后于伤后８h内转至我院.

１．２临床表现１８例均存在不同程度休克,５例存在不同程度意思障碍,全组均有明显的腹壁软组织挫伤,１１例合并烧伤,７例存在胸部软组织挫伤,２例合并头皮损伤,２例合并肢体开放伤.１８例均出现腹痛、腹胀,有不同程度腹膜刺激征表现.合并不同程度烧伤１１例(其中５例伴吸入性损伤),烧伤总面积约２０％~６５％,平均３８．６％,Ⅱ度烧伤面积１０％~３１％(１１例次),平均１９．６％,Ⅲ度烧伤面积５％~２２％(８例次),平均１１．８％,５例伴吸入性损伤者有１例入院时即明显呼吸困难,另４例仅有呼吸急促、轻微憋气感,入院后２０h~４８h呼吸困难进行性加重３例.２例头皮损伤表现为枕部和左侧颞部头皮不规则裂伤、出血.２例肢体开放伤性骨折局部均可见骨折端外露,肢体畸形,伤口出血.７例合并胸部损伤的病例中出现胸痛症状７例次,憋气和呼吸闲难３例次,咯血或痰中带血丝２例次,肺部听诊闻及明显湿性哕音２例次,哮鸣音１例次、呼吸音减弱３例次.

１．３辅助检查全部病例入院后急查常规、血型、凝血、输血八项以及生化、血气等,并进行床旁心电图检查.入院后行床旁X线和床旁彩超检查１１例次,行颅脑CT扫描５例次,行胸腹部CT检查７例次.X线检查发现左侧肱骨骨折１例次,左侧胫腓骨骨折１例次,胸部X线检查显示肺纹理增粗、斑点状、片状影１例次,毛玻璃样改变１例次,显示气胸、血气胸肺压缩４０％以上２例次.彩超检查显示腹腔内存在不等量积液,穿刺显示为不凝固血液１１例次.CT检查发现存在腹腔积液７例次,肝脏不同部位发现存在挫裂伤４例次,显示可疑脾破裂２例次,肺纹理增粗模糊并斑点斑片状影１例次,大片状阴影１例次,气胸、血气胸并肺压缩６０％１例次.头颅CT检查发现头皮血肿２例次,其余３例无异常发现.胸部X线和CT检查发现气胸、血气胸的３例患者,均立即给予胸腔闭式引流治疗,呼吸困难随即得到缓解.在住院治疗期间,根据病情发展胸部外伤以及明确肺爆震伤的患者随时进行床旁胸部X线复查,腹部损伤行保守治疗的患者行床旁彩超复查,伤情稳定患者适合CT检查者行CT复查.１．４诊断及伤情判断肝脏损伤程度和部位参照１９８９年Moore等[３]为美国创伤外科协会制定的肝外伤标准分级.本组全部病例根据受伤史、症状、体征结合各项检验检查,并根据手术探查情况,明确诊断和伤情.本组无单纯肝爆震伤病例,均为合并伤或者烧冲复合伤,均存在不同程度创伤性休克,其中合并烧伤１１例次,开放性骨折２例次,肺爆震伤７例次,脾破裂２例次,胰腺挫裂伤１例次,肠管挫裂伤３例次.１８例肝爆震伤中I级３例,II级３例,III级６例,IV级３例,V级２例,VI级１例.本组肝爆震伤２例V级损伤均累及第二肝门,其中１例肝上下腔静脉破裂,１例为肝中静脉裂伤.１例VI级损伤患者肝脏大部碎裂,第一肝门组织呈不规则性完全碎裂.对于肝爆震伤非手术治疗病例,我们的标准是不管肝损伤的分级,其他的损伤得到正确处理后,只要生命体征恢复正常,没有明显腹膜炎的病人就按非手术治疗处理,反之,则进行手术治疗.本组有６例经抗休克和其他对症处理等紧急抢救治疗后生命体征逐步平稳(包括２例复合烧伤、２例并存血气胸、１例并存头皮裂伤、１例并存创伤性湿肺),并且腹部体征没有进一步加重,影像检查腹腔积液较局限,腹腔内无游离气体,腹腔穿刺液未见明显胃肠内容物的患者进行了非手术治疗,而另外１２例行手术治疗.

２治疗

２．１基本治疗本组病例入院时均已接受院前紧急救治,如体表及头皮裂口的包扎止血、烧伤创面包扎、骨折的固定,气胸抽气,面罩吸氧,液体复苏等基本措施.入院后开启绿色通道,成立多学科抢救小组,快速判断伤情,边检查边抢救,首先解决危及生命的伤情,如输血输液抗休克、血气胸快速行胸腔闭式引流、气管插管或者气管切开保持呼吸道通畅、甚至现场的心肺复苏等措施,然后根据伤情发展变化以及检验检查的结果,及时果断决定是否手术治疗.本组１８例入院后均予以抗休克治疗,根据血压、心率变化以及血红蛋白含量予以输注同型浓缩红细胞,２h内６例输注２~４u红细胞,液体量在１５００ml左右,血压逐步回升并稳定,腹部体征未进一步加重,全身状况逐步好转,继续保守治疗,未行手术,另外１２例中９例输注６u红细胞,液体量在１５００ml以上,血压仍不上升,或者先上升随后又下降,心率持续增快,并且威胁生命的合并伤病情基本已排除,考虑腹腔内存在大出血,遂果断决定手术,其余３例经抗休克治疗后血压趋于稳定,心率逐步减慢,但出现明显腹胀、腹痛,腹膜刺激征明显,并呈板状腹表现,考虑合并空腔脏器破裂,也予以手术治疗.

２．２手术方式本组１２例(６６．７％)接受手术治疗,均存在严重的肝破裂出血,需要进行紧急手术干预治疗,手术方式包括网膜夹心填塞止血(３例)、缝扎止血(３例)、肝周填塞行损伤控制性手术(３例)、清创性肝切除(１例)、不规则性肝切除(１例),另外１例入院时即出现重度休克伴昏迷,开腹后发现肝脏大部分已呈不规则碎裂,并且第一肝门已基本撕裂,腹腔内积血达４０００ml左右,术中出现心跳停止,最终复苏未成功而死亡.本组中２例Ⅴ级损伤的病例均采用改良式全肝血流阻断(不阻断腹主动脉)修补破损的下腔静脉和肝静脉后,１例行损伤控制手术,１例行不规则肝切除术.１１例手术治疗成功的肝爆震伤患者中,术中探查发现合并脾损伤(２例)、胰腺损伤(１例)、肠系膜挫裂伤和小肠挫裂伤(３例),遂分别予以行脾切除、胰腺清创止血并放置胰周双套管负压引流、肠系膜缝扎止血和肠破裂修补术.３例行损伤控制手术的患者有２例分别于损伤控制手术后第５天和第７天行右半肝切除和左半肝切除,另１例５天后拔除填塞物,保守治疗痊愈.１１例手术患者均予以腹腔充分引流.

２．３合并伤的处理本组１８例患者有３例合并肺爆震伤血气胸行胸腔闭式引流,另外４例合并肺爆震伤创伤性湿肺患者给予抗感染、化痰、雾化吸入、应用乌司他丁和甲基强的松龙控制炎症反应,补充白蛋白利水消肿等对症治疗,病情得以控制,５例吸入性损伤患者中１例损伤较轻,未出现明显呼吸困难,仅予以对症治疗,１例入院后３h内即行气管切开,３例出现进行性呼吸困难,分别于在入院后２０h、３１h、４８h行气管切开,其中２例需行呼吸机辅助呼吸.１１例合并烧伤的患者,对于Ⅰ、Ⅱ度烧伤创面予以更换烧伤辅料,妥善包扎,严重的Ⅲ度烧伤创面早期行切痂微粒皮移植.２例合并开放性骨折的患者,同时行内固定手术治疗.３结果３．１治疗结果本组１８例患者中非手术治疗６例,保守治疗痊愈,治愈率１００％,手术治疗１２例,治愈１１例,治愈率９１．７％,死亡１例,死亡率８．３％.最短住院１１d,最长住院５８d,平均住院１８．７d.３．２并发症非手术治疗的６例,发生并发症７例次,包括肺部感染３例次、ARDS１例次、胆道出血１例次、肝脓肿１例次、腹腔脓肿１例次,所有并发症经对症处理,保守治疗痊愈.手术治疗的１１例中,发生并发症１６例次,包括肺不张２例次,肺炎３例次,脓胸１例次,腹腔脓肿１例次,肝脓肿１例次,胆瘘１例,肠梗阻１例次,胆道出血１例次,切口感染３例次,尿路感染２例次,本组并发症均予以保守治疗而治愈.本组除１例于术中死亡外,另无其他死亡病例.４讨论爆震伤是指冲击波作用在生物体时释放出的能量所造成的组织器官的损伤,冲击波作用于胸腹部引起的胸腹部爆震伤是闭合性胸腹部伤的原因之一.一般来说肺是冲击波超压作用下最容易致伤的含气性器官,肺爆震伤后肺泡壁破裂或肺毛细血管广泛渗出出血,甚至肺段、肺叶支气管断裂[１];而肝脏是人体内最大的实质性脏器,位于膈下和右季肋深面,位置固定,虽然有胸廓和膈肌保护,但由于体积较大,质地脆,血运丰富,受外力作用时,极易损伤而致大出血.爆震伤发生后,多表现为外轻内重,病情发展迅速,合并伤多,伤情重而复杂,死亡率和并发症发生率高,因此要求临床上能快速诊断,综合处置,对提高治愈率很有帮助.单纯肝损伤的诊断并不难,而对于具有全身多发伤和复合伤的肝爆震伤的伤情进行准确判断从而为治疗决策和判断预后提供依据并非易事[４].我们一般根据患者外伤史、受伤部位、伤痕、症状、体征等,结合患者伤后实际情况,采用彩超、X线、CT检查以及诊断性胸腹腔穿刺等综合手段为这类患者快速明确诊断,可争取时间尽快手术,降低死亡率,提高存活率.对于这种伤情复杂的肝爆震伤的救治,我们的经验是:组织管理与指挥:爆震伤常有全身多发伤,涉及到多部位、多脏器、多系统的损伤,需要多专业共同协调救治.组织管理与指挥显得非常重要,应紧急成立有相关专业人员组成的急救小组,由业务部门的统一指挥、协调,才能使各项救治措施能有条不紊的展开.本组所有病例的救治正是得益如此,才救治及时得当,减少了死亡率的发生.